石家庄市慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“门诊慢性病病种范围”。
为规范参保职工慢性病病种（以下简称慢性病）门诊就医，结合本市基本医疗保险（以下简称基本医保）管理实际，制定本办法。
一、慢性病病种的范围
本办法所指慢性病包括下列病种：1.慢性心力衰竭（Ⅱ级及以上）；2.高血压（具有心、脑、眼底、肾、血管损害合并症之一）；3.冠心病；4.慢性肝炎；5.肝硬化；6.慢性肾衰竭（未达到透析程度）；7.再生障碍性贫血;8.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一）；9.系统性红斑狼疮（多系统受累）;10.类风湿关节炎（关节严重变形、功能受限）;11.脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）;12.重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；13.股骨头坏死；14.肺结核;15.血友病。
二、病种认定
参保职工患慢性病需认定的，应填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种认定表》，由用人单位医疗保险专管员根据慢性病诊断标准初审把关，凭二级及以上的协议医疗机构出具的诊断证明、病历及相关资料，于每月10日前向同级医疗保险经办机构申报。同级经办机构应及时受理，在15个工作日内给予认定，办理备案手续，核发慢性病就医证。慢性病患者从办理病种认定手续的次月起享受待遇。肺结核认定有效期为一年，期满后重新认定。
参保职工对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。
三、就医及医疗费支付
（一）参保职工可选择一家协议医疗机构作为自己诊治慢性病和普通病门诊定点，一定一年不变。慢性病就医，应凭慢性病就医证、社会保障卡（医疗保险IC卡）、病历本就医。协议医疗机构应因病施治，严格区分和使用诊治慢性病病种的诊疗项目及药物，不得将不属于诊治所患慢性病病种的费用列入基本医保统筹基金支付范围。
（二）基本医保统筹基金支付慢性病和普通病共用一个起付标准，报销比例按普通病种报销比例执行。
（三）慢性病门诊医疗费，实行限额管理：高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿关节炎、脑血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核限额为每人每年1500元；血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮限额为每人每年2500元。
（四）慢性病门诊医疗费，由个人自付部分直接与定点医疗机构结算，统筹基金支付部分记账结算。记账的医疗费由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。结算办法由同级经办机构制定。
（五）常驻外地在职职工和易地安置退休人员，应凭居住地县级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历及相关资料，于每月10日前，由用人单位向同级经办机构申报认定病种手续。患慢性病和普通病应在居住地本人所选择的基本医保定点医疗机构中选择一家作为门诊定点医疗机构，医疗费由个人垫付，次年初由用人单位负责按规定向同级经办机构申请报销。慢性病需认定的，应填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种认定表》，凭二级以上协议医疗机构出具的诊断证明、病历以及相关资料，于每月10日前向同级医疗保险经办机构申报。慢性病患者从办理病种认定手续的次月起享受待遇，慢性病认定有效期为一年，期满后需重新认定。高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿性关节炎、脑血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核等的报销限额提高至每人每年1500元，血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮限额为每人每年2500元。特殊规定病种门诊就医管理及报销原则
一、特殊病病种的范围
本办法所指特殊病病种包括下列病种：
（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；
（二）需门诊透析的慢性肾功能不全；
（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。
二、特殊病病种的认定
参保职工患特殊病病种后，于每月10日前由所在单位提供下列资料向石家庄市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）申请认定。
（一）病历资料：
1、恶性肿瘤：住院或门诊病历记录、影象学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学报告或细胞学检查报告，须医生在诊断证明上注明原因。
2、慢性肾功能不全：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。
3、器官移植术后：全部住院病历复印件。
（二）二级及以上公立医疗机构开具的诊断证明。
（三）《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表》。
市医保中心对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的予以认定；对诊断或治疗依据有疑问的，组织专家在指定地点进行体检认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。认定后发放《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种就医证》（以下简称《就医证》）。
三、特殊病病种的认定有效期限
特殊病病种认定后，自当月起享受使用基本医保统筹基金支付门诊医疗费待遇，有效期一年。一年后仍需门诊放化疗、透析或抗排异治疗的，凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及指定定点医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。
四、就医管理
（一）参保人员认定器官移植术后，应持《就医证》、基本医保卡和基本医保病历本到具备相应条件的定点医疗机构诊治；也可在定点医疗机构检查后到市医保中心指定的药店购药。
（二）慢性肾功能不全和恶性肿瘤病种实行定点诊治。慢性肾功能不全的参保患者从具备透析条件的定点医疗机机构中选择一家，作为本人门诊透析的定点医疗机构，一定一年不变。
恶性肿瘤参保患者从二级及以上有肿瘤科的定点医疗机构或市医保中心指定有肿瘤科的一级定点医疗机构中选择一家，作为本人门诊放化疗的定点医院，一定一年不变。
慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人，应持《就医证》、基本医保卡和基本医保病历本到本人定点医疗机构诊治。
（三）定点医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行本办法规定的基本医保统筹基金支付特殊病病种费用范围。
五、医疗费报销
参保职工患特殊病病种，在指定的定点医疗机构就医或在指定的定点零售药店购药的医疗费，先由个人垫付，但要使用基本医保卡，按基本医保就医程序操作，治疗终结由所在单位即我院学生创业就业教育处凭《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、大型检查报告复印件、外检（治）外购药品审批表、医疗费票据，于每月10日前向市医保中心申请报销。
器官移植后门诊抗排异治疗医疗费，实行单病种限额管理：术后第一年每月不超过6000元，术后第二年每月不超过5000元，术后第三年及以后每月不超过4000元。医疗费在限额标准内的，按规定支付，超出限额标准的，统筹基金不予支付。
