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职业性外照射个人监测剂量核查登记表
用人单位（盖章）编号：
人员姓名： 职业类别： 本次测量剂量值：mSv 剂量计佩带起止日期：至
个人剂量计佩带位置：□胸部□头部□手部 □其他部位 请确定在佩带个人剂量计期间，是否发生过以下情况： □1.个人剂量计曾经被打开 □2.个人剂量计曾经被水浸泡
□3.个人剂量计曾经被留置于放射工作场所内 □4.曾经佩带个人剂量计接受放射性检查
□5.曾经佩带个人剂量计扶持接受放射性检查的受检者/患者 □6.曾经维修含源装置
□7.铅围裙内、外剂量计混淆佩带 如果是正常佩带，是否发生过以下情况： □8.佩带期间工作量较前期明显增加 □9.其他原因：
本人（签字）： 负责人（签字）：
年 月 日 年 月 日处理意见（检测单位填写）：
签字：
年 月
日
