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精准帮扶入户调查表
_______县乡（镇）_______村组
1、户主姓名：_________ 性别年龄岁
联系方式：________________
2、民族：①汉族②少数民族（苗、布依、侗、彝、回，其他族）
3、文化程度：①高中及以上②初中③小学 ④文盲
4、户主家庭人口数_______人
5、常住人口数人
6、户主家庭子女人口数_______人
7、外出务工人口数人
8、家庭主要收入来源：① 农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他
9、上一年度家庭主要粮食收入：玉米斤，大米斤。
10、家庭住房情况：①木房②砖房③平房④其他
11、上一年度家庭收入元
12、上一年度家庭医药费支出元。
13、家庭贫困原因：①因病致贫②因病返贫③尚失劳动力④
无子女赡养⑤其他
14、家庭当前最需要解决的主要问题：
15、家庭脱贫愿望及打算：
调查员姓名
调查日期 年月日
