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住院病人征求意见表
医院： 科别： 病房：
一、您在住院期间，对医院卫生状况印象如何？ □好 □一般 □差
二、您对住院处、护士站接待是否满意？ □满意 □一般 □不满意
三、您初入病房时，是否得到医务人员热情和蔼的接待？ □是 □一般 □冷淡＃
四、住院后，您是否听到过有关住院、探视注意事项的详细介绍或书面介绍？
□详细 □一般 □否
五、病房是否整洁、安静？ □是 □一般 □脏乱吵闹
六、护理人员态度如何？
□温暖亲切 □一般 □生硬斥责
七、当您按动呼叫键时，护士能否及时到床边,处理是否满意？ □及时满意 □一般 □不及时不满意 □未按呼叫键
八、护士是否经常巡回病房? □是 □难说 □不满意不放心
九、您对医疗、护理措施是否满意、放心？ □满意放心 □难说 □不满意不放心
十、发药时，护士能否指导您按时服药？ □能 □有时能 □不能
十一、您的主管大夫态度如何？ □亲切负责 □一般 □冷淡不负责
十二、上级医师态度如何？
□亲切负责 □一般 □冷淡不负责
十三、医护人员能否耐心解答提出的治疗方面的问题？ □耐心 □一般 □不耐心
十四、您对病房饮食是否满意？ □满意 □一般 □不满意
十五、病房能否及时提供开水？ □能 □有时能 □不能
十六、病房能否及时供应洗澡水？ □能 □有时能 □不能
十七、您所接触的检验科人员态度如何？
□亲切认真 □一般 □冷淡不负责 □未接触
十八、您所接触的放射科人员态度如何？
□亲切认真 □一般 □冷淡不负责 □未接触
十九、您所接触的功能科人员态度如何？
□亲切认真 □一般 □冷淡不负责 □未接触
二十、您所接触的医务人员有无收受、索要礼品、礼金、有价证劵、开单提成的行为（若有请写明具体的情况）。
情况说明：
