危重病人外出检查谈话_危重病人谈话记录

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湖北省十堰市人民医院

郧阳医学院附属人民医院

外出检查知情同意书

患者姓名年龄性别床号住院号

患者目前诊断为，虽经积极抢救治疗，病情仍十分危重，根据目前病情需要，需立即行检查，以制定下步治疗方案及判断预后，但在搬动或检查途中随时可出现呼吸心跳骤停而危及患者生命，现特向家属告知。请家属表态。

家属或受委托人意见：

家属或受委托人签名：日期：

医师签名：日期：