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证据先行登记保存处理决定书（卫生行政执法文书）
卫____保处[ ]____号
____：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关 ____年____月____日作出的 号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：
当事人签收：____ 卫生计生行政机关名称并盖章
____年____月____日 ____年____月____日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定
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