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蒲城县中医医院
死胎、死婴处理知情同意书
患者姓名：科别：床号：住院号：
根据有关规定，我院就死胎、死婴处理有关问题向患者及家属告知如下：
一、根据有关文件精神，对于死婴而言，因从法律概念上讲已具有民事权利能力，应尊重产妇和家属的意愿。死胎应当由产妇和家属依法妥善处理。
二、产妇和家属自行处理死胎、死婴应注意以下事项：
1、任何单位和个人不得遗弃死胎、死婴。
2、产妇和家属应当按照《殡葬管理条例》送至殡仪馆火化处理死胎、死婴。
3、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死胎、死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《传染病防治法》等相关规定处理，交由医疗机构集中处理。否则，由此造成传染病流行，根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。
三、产妇和家属委托我院处理死胎、死婴的，医院按照相关规定进行处理，产妇及家属需要承担相关费用。
（）本人已阅读并理解上述规定，经慎重考虑，选择自行对死胎、死婴进行处理。所引起的一切不良后果自行承担，与院方无关。
（）本人已阅读并理解上述规定，经慎重考虑，选择委托医院对死胎、死婴进行处理。并承担所需处理费用。
产妇签字：
受委托人签字：受委托人与产妇关系：
助产士签字：主管医师签字：时间：年月日时分
