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护理学基础
饮食与营养
二门诊儿科
教学目标
识记：
1.能准确说出医院饮食的类别、各类饮食的主要种类和适用范围。
2.能准确说出基本饮食、治疗饮食的饮食原则及用法。
3.能正确描述影响饮食与营养的因素和营养评估方法。
4.能正确说出患者饮食过程中的主要护理措施。
5.能正确描述鼻饲术的适应证、禁忌证、操作过程及要点。理解：
1.能用自己的语言正确解释下列概念：
营养素
治疗饮食
试验饮食
管饲饮食
鼻饲术
要素饮食
肠外营养
标准体重
体质指数
2.能举例说明各种主要营养素的生理功能及正常供给量。
3.能举例说明饮食、营养和健康、疾病痊愈的关系。
4.能准确说出常用试验饮食的临床意义及应用方法。
5.比较几种特殊饮食，分别说明各自的适应证、禁忌证、使用方法和护理要点。运用：
1.能为患下列疾病的患者确定正确的饮食种类和原则：
高热
胆结石
大面积烧伤
肝硬化腹水
急性肾炎
糖尿病
胃大部切除术后
结肠瘘
便秘
2.能正确计算患者的标准体重和体质指数
3.能在模拟人身上正确实施胃插管术，做到动作规范、步骤有序、过程完整，确保患者安全、舒适。
饮食是人的基本需求，营养是人体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物中营养物质的生物学过程。饮食与营养是维持机体正常生理功能、生长发育和新陈代谢等生命活动的基本条件。因此，护士必须具备一定的饮食与营养知识，以便能正确评估患者的营养状况和需要指导患者选用合理饮食并能采取有效护理技术满足患者的饮食和营养需要。
这一章我们分为四节来学习，首先是饮食与健康，这是与我们每个人都息息相关的，其次我们学习医院饮食，第三节学习一般饮食护理，第四节是特殊饮食护理。
第一节
饮食与健康
一、人体对营养的需要
人体为了维持生命和健康保证正常的生长发育和活动，每日必须通过饮食摄取足够的营养物质。食物中能被人体消化、吸收和利用的成分称为营养素（nutrients）。
人体需要的营养素包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、维生素和矿物质，主要功能是供给能量、构成及修补组织、调节生理功能等。
（一）能量
能量（energy）:是一切生物维持生命和生长发育及从事各种活动所必需的。
人体所需要的能量是由食物在体内经酶作用进行生物氧化所释放出来的，通常以焦耳（J）表示，营养学上常用兆焦（MJ）表示。
产能营养素（calorigenic nutrients）：碳水化合物、蛋白质和脂肪是提供能量的主要营养素。
根据中国营养学会发布的“中国居民膳食营养素参考摄入量”，我国成年男子的能量供给量为11.29MJ/d，成年女子为9.26MJ/d。
理想状态下，人体的能量需要等于能量消耗。成人的能量消耗主要包括基础代谢、体力活动和食物热效应，人体每日摄入的能量应能满足这三个方面的需要，以此保证健康的体质和良好的工作状态。基础代谢（basal metabolism,BM）：是维持生命的最低能量消耗，即人体在安静和恒温（18~25℃）条件下，禁食12小时后，静卧、放松且清醒时的能量消耗。食物热效应（thermic effect of food，TEF）又称食物特殊动力作用，即在食物中的营养素的消化、吸收和代谢转化等时额外消耗的能量。
（二）营养素
（三）膳食纤维
膳食纤维在人类的饮食营养中具有如下功能：
1、延迟胃的排空，产生饱腹感，从而避免进食过量。
2、增进肠蠕动，通过促进排便，减少有害代谢产物和外源食入的有害物质与接触的机会，预防大肠癌。
3、以结肠细菌酵解后可产生短链脂肪酸，提供结肠黏膜所需能量，并可调节胃肠神经系统功能、平衡激素水平、刺激消化酶分泌，控制血糖尝试，调节脂质代谢，降低血胆固醇，预防胆结石。
4、影响肠内细菌代谢，维持肠道菌群的动态平衡，改善肠道环境。
膳食纤维主要存在于谷、薯、豆类及蔬菜、水果等植物性食物中。植物成熟度越高则膳食纤维含量就越多，谷类加工越精细则膳食纤维含量就越少。个体每日膳食纤维摄入量为25~30g。
二、饮食、营养与健康的关系
合理的饮食与营养是人体维持健康的重要物质基础。
（一）饮食和营养对维持健康的作用
1.促进生长发育 科学的饮食、合理的营养对人的身体和精神发育起着决定性的作用，是维持生命活动的重要物质基础。
2.构成机体组织 各种营养素是构成机体组织的物质基础。
3.供给能量 人体的各种生命活动都需要消耗能量，这些能量来源于产能营养素。
4.调节人体功能 人体功能活动是在神经系统、内分泌系统及各种酶的共同调节下完成的，各种营养素是构成上述调节系统的物质基础。
（二）中国居民平衡膳食宝塔
平衡膳食、合理的营养是健康饮食的核心。平衡膳食（balanced diet）：是指膳食中所含的营养素种类齐全、数量充足、比例恰当，所供给的营养素与机体的需要保持平衡。
中国居民平衡膳食宝塔（2007）
三、饮食、营养与疾病痊愈的关系 人体患病时常有不同程度的代谢变化和营养不良，而患者的营养状况可对其治疗效果和转归产生影响。因此，合理的饮食与营养是治疗疾病、促进康复的重要措施。
（一）补充额外损失和消耗的营养素
（二）辅助诊断和治疗疾病
第二节
医院饮食
医院饮食（hospital patient diet）可以分为基本饮食、治疗饮食及试验饮食。
一、基本饮食
基本饮食（routine diet）是其他饮食的基础，它包括普通饮食、软质饮食、半流质饮食及流质饮食四种。基本饮食是医院中一切膳食的基本烹调形式，其他各种膳食均由此四种基本膳食变化而来。
二、治疗饮食
治疗饮食（therapeutic diet）是指根据疾病治疗的需要，在基本饮食基础上适当调整总能量和某种营养素，从而达到辅助治疗目的的一类饮食。1.高能量饮食 2.高蛋白饮食 3.低蛋白饮食 4.低盐饮食 5.无盐低钠饮食 6.低脂肪饮食 7.低胆固醇饮食 8.少渣或无渣饮食 9.高膳食纤维饮食
三、试验饮食
试验饮食（test diet）亦称诊断饮食，指在特定时间内，通过对饮食内容的调整，以协助疾病的诊断和提高实验检查结果正确性的一种饮食。
（一）胆囊造影饮食（cholecystography test diet）
用于需要X线或B超检查胆囊及胆管的形态和功能的患者。
（二）隐血试验饮食（occult blood test diet）
用于大便隐血试验准备，以协助诊断有无消化道出血。
（三）肌酐试验饮食（creatinine test diet）用于协助检查、测定肾小球滤过功能。
（四）甲状腺131I试验饮食（thyroid uptake test diet）
用于协助放射性核素检查甲状腺的功能，排除外源性摄入碘对检查结果的干扰，明确诊断。
第三节 一般饮食护理
护士在对患者进行饮食护理时必须把护理学、营养学及其他学科知识与自己的护理经验、从患者及其家庭中收集的资料及最近的饮食记录等进行整合。应能与患者及其家庭保持良好的互动，在正确评估患者的身体状况、饮食状况和营养状况的基础上采取正确、有效的干预措施。
一、营养状况的评估
（一）影响饮食和营养的因素 1.生理因素
（1）年龄 年龄可影响个人对食物的喜好，还可影响每日所需的食物量和特殊营养素的需要。
（2）身高和体重
一般情况下，体格健壮、高大的人对营养需要量较高。
（3）活动量
日常活动量大的人所需的能量及营养素一般高于活动量小的人。
（4）特殊生理状况
妊娠及哺乳期妇女营养需要量明显增加，并可有饮食习惯的改变。2.心理及其相关因素
（1）食欲（appetite）:是指个体想要并期待进食的一种心理反应。当食欲获得满足时，人体会产生愉快、满足的体验。影响食欲的因素很多，其中饿感是一个最基本的因素。食欲和饿感不同，食欲是一盘踞心理反应，饿感是身体对食物的需要所激发的一种生理反应，饿感可激起食欲，但有时在摄取足够的食物后仍可有食欲。
（2）感官因素
各种感观因素（包括视、听、味、嗅等）均可影响机体的饮食和营养需要。如食物的感观性质，包括食物的形状、软硬度、新鲜与否、冷热度、生熟、色、香、味等，均可影响机体对食物的选择。
（3）认知因素
个体对食物的理解、认识和分析以及具备的饮食、营养知识是影响饮食、营养需要的高级活动过程。
（4）情绪因素
不良的情绪状态（如焦虑、抑郁、痛苦与悲哀等）会使机体的食欲减退，进食量减少甚至厌食愉悦的情绪状态（如快乐、激情等）会促进食欲。
（5）个人喜好
个人对食物的喜好各有不同，它受味觉、对味道的偏爱、家庭文化背景、宗教传统等因素的影响。3.病理因素
（1）疾病影响 疾病可改变机体对饮食和营养的需要，主要表现为：对能量和营养素的需要发生改变，摄取、消化、吸收、排泄障碍，进食形态异常等。
（2）食物过敏或不耐受
食物过敏常与免疫因素有关，一般是指在体外异种抗原的作用下所出现的异常组织反应。4.环境因素
（1）自然环境
不同的地域和气候环境等都会影响人们对食物的选择，并可由此形成特定的饮食文化。
（2）社会环境
食物常常成为许多社交活动的辅佐物。
（3）进餐环境
进餐环境整洁、空气新鲜、无不良刺激、餐具洁净等均可促进食欲。5.社会文化因素
（1）饮食习惯
指个体或群体在一定生活环境中逐渐形成的、自己特定的选择食物和餐具、进餐时间和方式等的习惯。
（2）经济状况
经济状况的好坏直接影响人们对食物的购买力和饮食习惯。
（3）生活方式
影响着人们的饮食、营养需要和习惯。
（4）宗教信仰
不同宗教信仰的人对食物的种类、制作及进食的时间、方式等有特殊的要求。
6.应用药物和饮酒
长期应用药物或饮酒，对食欲和摄食有很大影响。长期大量饮酒可使食欲减退，导致营养不良。
（二）营养评估方法
营养评估的目的是确定患者是否有现在或潜在的营养问题。
1、饮食营养调查
调查内容主要包括：（1）年龄、性别及活动水平（2）用餐情况（3）食物的种类及摄入量、补品的种类及摄入量（4）对食物的特殊喜好、饮酒嗜好、偏食及食物过敏情况（5）食欲及体重变化（6）影响进食的因素（7）影响食物选择的文化与宗教信仰（8）经济状况（9）综合健康状况和疾病史等。
2、体格检查 体格检查除可发现明显的体重变化之外，还可发现营养不足或过剩。
3、人体测量
测量的内容主要包括身高、体重、皮褶厚度、围度（包括上臂围、胸围、腰围和臀围等）和握力等。（1）体重测算：
1）标准体重（ideal body weight，IBW）的计算公式：
男性标准体重=【身高（cm）-100】*0.9
女性标准体重=【身高（cm）-100】*0.85
2）计算体重增加与减少的百分比
3）体质指数（body ma index BMI）又称体重指数，是用体重千克数除以身高平方得出的数值，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。
(2)皮褶厚度
标准为男12.5MM，女16.5MM4、实验室检查 二、患者的饮食护理
（一）帮助患者建立良好的饮食习惯 1.做好健康教育
2.帮助患者改变不适宜的饮食习惯
3.为患者制定合理的饮食指导模式，使之逐步接受。
（二）患者进食前的护理 1.环境的准备
（1）去除不良气味及不良视觉影响（2）暂停非紧急的治疗、检查和护理
（3）如有病危或呻吟的患者，可用隔帘或屏风遮蔽。
（4）如有条件可安排患者在病室餐厅共同进餐，以增加轻松、愉快的气氛。2.患者的准备
（1）解除那些易造成患者食欲减退的症状，减轻焦虑，抑郁等不良情绪。
（2）确定患者是否需要大小便，需要时，协助其去卫生间或提供便器。
（3）协助患者洗手、漱口，必要时进行口腔护理。
（4）协助患者采取舒适的进餐姿势，不便下床者，可安排坐位或半坐卧位，放置床上桌。
（5）取得患者同意，将治疗由或餐巾围于患者胸前，以保护衣服和被服的清洁。3.护士的准备
（1）洗净双手，衣帽整洁
（2）核对患者及饮食单，根据饮食单上不同的饮食种类，协助配餐员分发饮食。
（3）掌握好当天当餐的特殊饮食要求，并仔细核对，防止差错。
（三）患者进食时的护理
1.核对患者及饮食单，并检查患者的饮食类型，避免发错饮食。2.督促和协助配餐员及时将热饮、热菜分发给每位患者。
3.鼓励患者自行进食，并协助将餐具、食物放到易取处。对于特殊患者，根据情况提供协助：（1）进流质者，可用吸管吸吮。（2）不能自行进食者给予喂食。
（3）对失明患者或双眼被遮盖的患者，除遵循上述喂食要求外，还应告知喂食内容以增加进食的兴趣，促进消化液的分泌。4.巡视病房，观察患者进食情况，鼓励患者进食。5.及时处理患者进食过程中发生的特殊问题（1）恶心呕吐（2）呛咳和噎食
（四）患者进食后的护理
1.进餐结束后，督促和协助患者洗手、漱口或做口腔护理。2.及时收回餐具，整理床单位。
3.评价患者进食内容和进食量是否达到营养要求。
4.对于未进食患者，应了解原因，并通知其责任护士以便于改变饮食或采取其他的护理措施。
第四节 特殊饮食护理
对于不能正常摄食的患者，可以采取特殊方式进行营养支持，包括肠内营养和肠外营养等，以提高危重患者的救治成功率。
肠内营养（enteral nutrition EN）:是指经胃肠道提供人体所需营养素的方法。
肠外营养（parenteral nutrition PN）:是指经静脉途径提供人体所需营养素的方法。可将肠外营养分为完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）和部分肠外营养（partial parenteral nutrition）。根据置管方式，可分为中心静脉营养和周围静脉营养。
一、管饲饮食
管饲饮食（tube feeding）是指通过导管（包括鼻胃管、鼻肠管或造口导管）将营养制剂灌入胃肠道内，是一种既安全又经济的营养支持方法。
鼻饲术（nasogastric gavage）是将导管经鼻腔插入胃肠道内，从管内输液流质食物、水和药物，以维持患者营养和治疗需要的技术。
二、要素饮食
要素饮食（elemental diet）又称元素膳或单体膳，是一种人工精制、营养素齐全、以各种营养素的单体为基础、由无渣小分子物质组成的水溶性营养合成剂。
特点是：1）营养全面，体积小，质量高；2）不需消化即可直接被小肠吸收；3）成分明确，可根据需要增减某些成分，以达到治疗目的；4）不含或少含残渣；5）适用于患者；6）不含纤维素，对肝、胆、胰及消化道黏膜刺激性小；7）多为干粉制剂，携带方便，易于保存。
（一）适应证与禁忌证 1.适应证
（1）超高代谢患者。
（2）某些手术前准备或术后营养不良患者。
（3）肠炎及其他腹泻患者、消化道瘘患者、慢性胰腺功能不全及短肠综合证等消化和吸收不良的患者。2.禁忌证
（1）3个月内婴儿（2）消化道出血患者（3）糖尿病患者慎用
（4）胃切除术后患者大量使用要素饮食可引起倾倒综合证，应慎用
（二）应用方法 1.口服 2.分次注入 3.间歇滴注 4.连续滴注
（三）护理要点
1.严格执行无功操作，所用器具均需灭菌后使用
2.由临床医师、责任护士和营养师共同商议，根据患者的具体病情决定每一种要素饮食的具体营养成分、浓度、用量、滴入速度。3.己配制好的溶液应存放于4℃以下冰箱内，24小时内用完，防止旋转时间过长而变质
4.口服温度为38℃左右，鼻饲及经造瘘口注入时的温度宜为41~42℃
5.输注前后都应用温开水冲净管腔，以防食物积滞而腐败变质 6.输注过程中应注意观察患者
7.定期检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，观察尿量、大便次数及性状，并记录体重，做好营养评估 8.长期使用者应补充维生素和矿物质 9.停用时需逐渐减量，以防止低血糖反应
三、肠外营养
（一）适应证和禁忌证 1.适应证（1）超高代谢患者
（2）不能或不宜经消化道进食的患者
（3）消化道需要休息或消化、吸收不良的患者（4）补充治疗
（5）恶性肿瘤患者接受化疗、放疗期间和接受骨髓移植的患者（6）其他 2.禁忌证
（1）严重呼吸、循环衰竭患者（2）严重水、电解质平衡紊乱患者
（二）应用方法 1.营养液配制 2.营养液输入途径
（三）护理要点
肠外营养护理应达到三个目标：
（1）患者无感染，无代谢和水、电解质平衡紊乱发生（2）能良好耐受肠外营养
（3）肠外营养输注系统安全、通畅 1.严格无功操作 2.置管护理 3.导管护理
（1）保持导管进皮处干燥，并观察有无红肿，每日或隔日更换辅料一次，每周做一次细菌培养。（2）静脉导管与滴注导管接头应牢固连接，并用无菌辅料包裹，防止导管脱落与污染。
（3）禁忌经静脉营养管道抽血、输血、监测中心静脉压等。（4）每次滴注结束时，应在静脉导管内推注肝素封管，防止导管内残余血液凝固而堵塞管腔。4.滴注过程的观察与护理
（1）保持滴注速度恒定，不可突然大幅度改变滴入速度或突然换用无糖溶液，以免发生低血糖，一般用输液泵来管理营养液。（2）肠外营养液含糖量高，开始滴注速度宜慢，为40~60ml/h，逐渐加快速度，一般在几小时或一天内达到目标速率，防止发生高血糖症。
（3）经常巡视液体滴入情况，防止导管扭曲、堵塞。营养大袋内液体不可滴空，防止空气栓塞。
（4）如发现患者出现寒战、高热或恶心、心慌、出汗、胸闷等症状时，应及时查明原因，报告医生，给予相应处理。5.监测
（1）观察患者有无脱水、水肿、发热、黄疸等情况。
（2）定期检查血糖、尿糖、电解质、血气分析、肝肾功能等项目，以便根据体内代谢变化及时调整营养液配方，防止并发症。（3）定期做好营养状况的评估，如体重、血清蛋白、转铁蛋白、氮平衡等。
（4）评估患者胃肠道功能的恢复情况，如病情允许，可少量多次给予进食，刺激胃肠道尽早恢复功能，逐步由肠外营养转向肠内营养。
（四）常见并发症的预防及护理 1.技术并发症 2.代谢并发症
（1）高血糖症的预防及护理（2）低血糖症的预防及护理 3.感染并发症 4.肠道并发症
