外伤调查表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“外伤经过调查表”。
编号：__________
龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表
医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就 诊 医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:
调查结论:
调查责任人(签名):_______________
年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)
