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山西省煤矿安全生产行政执法文书
调查取证笔录
时间：年月日时分至时分
地点：调查询问事由：调查人：单位及职务：调查人：单位及职务：记录人：单位及职务：
被调查人姓名性别年龄身份证号码政治面貌文化程度联系电话工作单位职务（职业）
我们是的执法人员、，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了么？
调查询问记录：（此栏不够，可另附页）
调查人（签字）：记 录 人（签字）：
被调查人意见被调查人（签字）：
年月日
注：被调查人员应在过目笔录后，签署意见，并签名押印
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