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影像医学技能操作 Ⅱ
一、影像科诊断报告书写
二、上消化道气钡双对比造影技术 附录一：影像学检查报告书写规范
一、X线诊断报告
二、CT或MRI诊断报告 附录二：影像片质量评价标准
一、X线片平片质量评价标准
二、CT或 MR质量评价标准心肺复苏（单人）【准备】 1.呼吸和循环骤停的判断
（1）意识完全丧失；（2）判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处；（3）呼吸停止：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气体溢出）。三步骤完成，判断时间不超过10秒钟。2.求助
立即呼救，寻求他人帮助。3.锤击复律 确认心脏骤停后，可试做锤击复律，从20-25cm高度向胸骨中下1/3交界处锤击1-2次。若患者能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续锤击。已证实室速者不应锤击，以防锤击后转为心室颤动。【操作】 1.打开和清理呼吸道（1）将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位；（2）取下活动 义齿。如果有明显呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，保持呼吸道通畅；（3）采用仰头抬颏法：一手置患者前额用力加压，使头后仰，尽量提高颏部，使下颏尖耳垂连线基本与平地垂直。2.口对口人工呼吸（1）术者以置于患者前额的手的拇指与食指捏闭患者鼻孔；（2）口对口用力吹气，确保胸廓能看到抬起即可，送气时间为1秒以上，呼气时松开。3.胸外心脏按压（1）按压部位：胸骨中下1/3处。（2）按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。胸外按压时，肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。（3）按压幅度：使胸骨下陷4-5cm，而后迅速放松，反复进行。（4）按压时间：放松时间=1：1（5）按压频率：100次/分； 胸外按压：人工呼吸=30：2 操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及呼吸，判断时间不超过10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉搏动及呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。【注意事项】 1.每次人工呼吸时间超过1秒，潮气量以能够观察到胸廓起伏为准。2.按压必须要与人工呼吸同时进行。1
3.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折；也不宜过轻，会导致效果不好。4.按压放松时手掌不要离开原部位。5.因抢救需要（如必要时的心内注射，做心电图），停止按压不要超过15秒。
一、影像科诊断报告书写
（一）一般资料（表格式、逐项填写）检查医院、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像号（X线号、CT号、MRI号、DSA号）、检查日期（急诊记录到分钟）、报告日期（急诊记录到分钟）。
（二）检查名称、方法或技术
1.检查名称：平片如胸部后前位、立位腹平片、颈椎正侧位等，胸部CT平扫、上腹部CT平扫与强化、脑血管CTA等，颅脑MRI平扫与增强、颅脑MRI平扫+MRA等 2.检查方法或技术：主要是CT和MRI包括定位方式、扫描范围、扫描参数和序列、对比剂名称与剂量、注射速率、扫描方式和期限等
（三）医学影像学表现（X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等）进行较全面的描述（见附录
一、附录二），同时具备以下三方面的内容： 1.临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”；“见到”者再加以必要的描述。2.临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤；②种种正常变异的表现；③成像的伪影的表现；④难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。3.讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”；对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。
（四）医学影像学诊断 1.正常或未见异常。2.病变肯定，性质肯定。3.病变肯定，性质不肯定：①以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由；②病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，包括符合诊断的一面与不符合的另一面。4.可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象，要说明。5.需要病员回来补充检查，如补加增强扫描、加做MRI其它序列检查等等。
（五）书写报告与审核报告医师签名 如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。
二、上消化道气钡双对比造影技术 【准备】 1.造影前10小时禁食水，检查前最后一餐食物易消化，24小时前停服铋剂或动力性药物。2.胸腹部透视：了解有无消化道梗阻、肠穿孔等急腹症，如有上述急腹症禁忌做造影或改服水溶性造影剂。3.造影剂：专用对比剂硫酸钡200～250g加水80～120ml，配成浓度为200%～250%钡液。4.产气剂： 2
【操作】 1.用10～15ml温开水快速冲服产气剂，矮、胖体型者2g，瘦、高体型者3g，产气约200～300ml。2.口含钡液15～20ml，听口令一次咽下，同时曝光。3.检查体位及观察部位：（1）检查咽、食道 ①站立右前斜位：观察咽、食道上段、中下段、贲门； ②站立左前斜位：观察食道全程； ③站立正位：重点观察咽部。（2）检查胃、十二指肠 ①站立正位：观察胃之形态、钡剂进入胃内及胃内潴留情况； ②仰卧水平位：观察胃体后壁、大小弯等； ③仰卧右前斜位：观察胃窦、胃体、大小弯、胃底部(充盈像)十二指肠球部(充气像)； ④仰卧左前斜位：观察胃体上部、贲门、胃底部(充气像)； ⑤俯卧正位：观察胃体前壁、大小弯、胃底部等； ⑥俯卧左后斜位(至右侧位)：观察胃底(充气像)、大小弯、胃窦、幽门、十二指肠各部充盈与通过情况(充盈像)； ⑦俯卧右后斜位：观察胃底部(充盈像)、大小弯、胃窦、幽门、十二指肠球部； ⑧站立前后、右前斜、左前斜位：观察胃体、胃窦、幽门通过情况，十二指肠球部充盈像及十二指肠环形态，胃、十二指肠蠕动、张力，并加压观察。【注意事项】 1.食道、胃气钡双对比像要清晰、对比度良好，管腔扩张良好。2.双对比像需达造影脏器表面的2/3或以上，腔壁线≤1mm厚。3.采集的图像应完整的包括咽、食道、胃、十二指肠各部，重点检查的脏器应有不同状态、不同体位、不同方向(位)的图像。4.被检查的部位要没有或尽可能少的重叠，双对比区钡剂涂布均匀、不过多凝聚、结块，钡液随体位可自由流动。5.在观察与图像采集过程中，要注意管腔的蠕动或收缩、扩张及造影剂通过等功能性改变，重点或特殊部位分别要有充盈及充气图像。注：（1）以上内容和路径，只是原则性内容，其技能操作考试不出此范畴。（2）现场抢答题已准备题库，其成绩作为计分范畴。附录一：影像学检查报告书写规范
一、X线诊断报告 【胸部X线报告】 1.胸廓：对称、畸形、骨骼情况。2.肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。3.肺门：正常、增大，有无肿块等。4.纵隔：气管是否正中，纵隔有无增宽及有无肿块发现等。5.横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。6.心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。7.附该片的质量评价 3
【心脏平片X线诊断报告】 1.摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。2.胸廓：纵隔与横膈形态有无异常。3.肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现。4.心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。5.附该片的质量评价 【腹部平片X线诊断报告】 1.两肾轮廓、位置、形态与大小。2.全尿路区域有无钙化或结石样阴影。3.腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。4.脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。5.肠道内容情况及其他腹部异常阴影。6.附该片的质量评价 【立位片腹平片】 1.膈肌位置及隔下有无游离气体，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。2.腰大肌与腹膜内外脂肪层影。3.胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面，何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。4.脊柱、盆腔、骨骼有无异常。5.附该片的质量评价 【骨与关节外伤X线诊断报告】 1.骨折或关节脱位部位与名称。2.骨折断端移位情况，对位对线情况。3.软组织有无积气、异物或肿胀情况。4.骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。5.附该片的质量评价 【关节病变X线诊断报告】 1.关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。2.骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。3.关节间隙与软组织情况。4.附该片的质量评价 【四肢长骨病变X线诊断报告】 1.病变发生部位及累及范围。2.四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。3.软组织变化情况。4.如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。5.附该片的质量评价 【脊柱病变X线诊断报告】 1.脊柱曲度变化情况。2.病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。3.椎间隙改变情况。4.软组织特别是椎旁软组织改变情况。4 5.附该片的质量评价
【上胃肠道造影诊断报告】 1.腹部常规透视情况。2.食道有无异常。3.胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况 4.胃壁柔软度、移动度、排空程度。5.胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。6.十二指肠各部形态，功能变化。7.如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。
二、CT或MRI诊断报告 【颅脑与五官诊断报告】 1.颅脑：（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态、位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。（6）附该片的质量评价。2.眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2）眶裂与视神经管。（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。（4）视神经情况。（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。（7）眶周副鼻窦与颅内情况。（8）附该片的质量评价。3.耳与颞骨：（1）外耳道情况。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。（6）附该片的质量评价。4.鼻与副鼻窦（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。（5）附该片的质量评价。5.鼻咽部： 5
（1）鼻咽腔：腭帆、鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3）咽后间隙情况。（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。（5）鼻咽部周围骨质结构情况。（6）附该片的质量评价。6.喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。（3）声门下区情况。（4）甲状腺与甲状旁腺情况。（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。（7）附该片的质量评价。【颈部CT或MRI诊断报告】 1.颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。（4）附该片的质量评价。2.涎腺：（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。（3）附该片的质量评价。【胸部CT诊断报告】 1.气管：主气管及其各分支情况。2.肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。3.肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。4.胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。5.纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。6.胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。7.横膈情况。8.附该片的质量评价。【心脏CT或MRI诊断报告】 1.心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。2.心内膜情况。3.心房：大小、形态有无异常情况 4.心室：大小、形态、肌小梁等情况 5.心瓣膜情况。6.心包情况。7.肺动脉主干与肺静脉主干情况 8.冠状动脉情况。6 9.心脏内血流情况。10.附该片的质量评价。【腹部CT或MRI诊断报告】 1.肝脏、胆囊：（1）肝脏外形与各叶比例有无失调。（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。（7）附该片的质量评价。2.胰腺：（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。（2）总胆管下端与胰管情况。（3）胰腺增强前、后密度或信号变化情况。（4）胰周有无异常情况。（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6）周围脏器情况。（7）附该片的质量评价。3.脾脏：（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。（2）增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门与脾周围结构情况。（4）附该片的质量评价。4.肾脏与肾上腺：（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。（6）附该片的质量评价。【盆腔CT或MRI诊断报告】 1.男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2）精囊情况。（3）前列腺情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。（8）附该片的质量评价。2.女性盆腔： 7
（1）膀胱情况。（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3）宫颈、阴道情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。（8）附该片的质量评价。【脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告】 l.各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突各部骨质结构、密度或信号有无异常情况。2.各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。3.椎管形态、结构情况、有无占位灶。4.脊膜情况。5.脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。6.椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。7.附该片的质量评价。【四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告】 1.骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。2.关节面、关节软骨、半月板等结构情况。3.关节腔情况。4.关节滑膜、滑膜囊情况 5.软组织情况。6.附该片的质量评价。附录二：影像片质量评价标准
一、X线片平片质量评价标准 1.位置正确，左右对称，胶片尺寸选用合适，被投照部位解剖结构包括全面。2.对比度、清晰度良好，细节结构显示清楚，组织结构层次对比清晰明了，无划痕，可制版。3.铅号码、日期贴置规整，无错号，与被投照体无重叠。4.造影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构和形态。5.以上其中一项不具备者为乙级片，两项不符合要求者为丙级片，由于技术原因造成曝光不足为废片。6.三级甲等医院要求：甲片率大于等于40%，废片率小于或等于2%。7.射线防护措施规范有效。8.照片条件选择科学，鼓励低剂量成像（按摄影学要求）。
二、CT或 MR质量评价标准 【一级片标准】 1.扫描要求：（1）胃肠道准备充分、胃肠道对比充盈良好，阳性、阴性造影剂选择合理，对比剂浓度与剂量应用科学；（2）体位摆放标准对称无偏斜；（3）制动措施严格有效（病人晃动、呼吸）；（4）病人体表无异物（特别是产生伪影的异物）；（5）扫描视野选择合理，扫描参数、序列、层厚、算法等选择正确；（6）增强扫描适应症选择正确，扫描时机恰当、图像效果明显，符合诊断要求，重点突出（病变）； 8
（7）扫描范围符合临床要求；（8）扫描图像无各种伪影和影像失真变形。2.照片要求：（1）左右对称，常规扫描的所有解剖信息完整显示在照片内（如胸部、胸壁、肩胛骨等均应括入片内，不应过度放大或不适当的视野遗漏病变）；（2）对微小病变在上述照片基础上进行放大，甚至进行箭头标记：（3）病变区域有足够CT值测量和标记（包括增强扫描不同时期CT值变化），以满足阅片者的诊断要求；（5）窗宽窗位选择合适（解剖层次清楚、全面），根据临床具体情况具有必要的骨窗、间窗等：（6）临床要求扫描区域的解剖器官要完整无缺的显示在照片内，不能遗漏；（7）4层以上螺旋CT有必要的MPR、MIP、VR等后处理图像（以病变显示、毗邻关系为重点）；（8）MRI基本的扫描序列、位置完整无缺，必要的定位图要显示在照片内；（9）被检者资料中必须包括年月日、影像号、医院名称和病员姓名；（10）无污片、无划痕、无粘片、无水迹、无指纹、无漏光和无静电阴影等。【二级片标准】 按一级片标准，其中有一项不符合要求，但基本不影响诊断，总体观察分析不够一级片标准者。【三级片标准】 按一级片标准，其中有两项不符合要求，但基本不影响诊断，总体分析不够一级片标准者。【废片标准】 不符合前述各项要求，无法作出放射诊断者。9
