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第二节 正常肺部检查 ［目的要求］
一、认识胸部的体表标志，划线及分区，正常胸廓外形和呼吸运动。
二、掌握语颤检查方法及正常语颤的特征。
三、掌握肺部叩诊方法及顺序，并能区分清音、浊音、实音、过清音及鼓音等。掌握正常肺下界及肺下界移动度的测定。
四、掌握肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点及正常分布。［实习内容］
一、胸部的体表标志、划线及分区
（一）骨骼标志 1.胸骨角
(1)位置 位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体连接处向前突起形成。其两侧分别与左右第2肋软骨相连。
(2)标志
①计数肋骨与肋间隙的主要标志；②标志气管分叉；③心房上缘；④上下纵膈交界；⑤第四胸椎的水平。2.肩胛下角
(1)位置 为肩胛骨之下角。
(2)标志
①当两上肢自然下垂时，可作为第7或第8肋骨水平标志；②相当于第8胸椎水平；③后胸部计数肋骨或肋间隙的标志。
3.第7颈椎棘突
当头俯屈时，最突出的一个椎骨棘突。可作为计数胸椎棘突的标志。4.锁骨、肋骨、肋弓（肋弓是由第7～10肋软骨构成）。(二)胸部体表划线
1.前正中线
通过胸骨正中的垂直线，其上端位于胸骨柄上缘的中点,向下通过剑突中央的垂直线。2.锁骨中线（左、右）通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。男性通过乳头部。3.腋前线（左、右）
通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。4.腋后线（左、右）
通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。
5.腋中线（左、右）
自腋窝顶端于腋前线、腋后线之间向下的垂直线。
6.肩胛线（左、右）
为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。7.后正中线
通过脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。(三)胸部的窝、区划分
1.腋窝（左、右）
上肢内侧面与胸壁连接处的凹陷部。
2.胸骨上窝
胸骨柄上方凹陷部。
3.锁骨上窝（左、右）
为锁骨上方的凹陷部。
4.锁骨下窝（左、右）
为锁骨下方的凹陷部。
5.肩胛上区（左、右）
背部肩胛冈以上的区域。
6.肩胛下区（左、右）
在背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域。
7.肩胛间区（左、右）
两肩胛骨之间，在肩胛下角水平以上的区域。
8.腹上角：由两侧肋下缘汇合于胸骨下端所构成的夹角。一般成人为直角，矮胖体型者常为钝角，瘦长体型者多为锐角。
9.肋脊角（左、右）
背部第12肋骨与脊柱所构成的角。
10.肋间隙
第1～2肋骨之间为第1肋间隙，以下顺推。
二、胸廓与肺部检查
(一)视诊
1.胸壁与乳房
正常胸壁无明显静脉可见。正常女性坐位时一般情况下双侧乳房对称，乳房无发红、水肿和皮肤回缩。双侧乳头对称，无隆起、内陷及溃疡。
2.胸廓形态
正常人胸廓两侧对称，前后径与左右径比例为１:1.5；小儿与老年人则前后径仅略小于左右径或两者相等。
3.呼吸运动
正常人呼吸运动规则，两侧对称。成人呼吸16～18次/min，男性及儿童多以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。(二)触诊
1.胸廓扩张度
正常人两侧胸廓扩张度相等，且均匀一致。观察有无一侧或双侧呼吸活动度增强或减弱。检查方法：
(1)前胸廓扩张度
①将两手掌对称地平放于两侧胸廓下面的前侧部；②左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突；③拇指尖在前正中线两侧对称部位；④嘱受检查者作深呼吸，比较两侧呼吸运动有无差别（图2-2-4）。
(2)后胸廓扩张度
①将两手平置于受检者背部，约于第10肋水平；②拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推；③嘱受检查者作深呼吸，比较两侧呼吸运动有无差别。
2.胸部压痛
用手指或手掌轻压胸壁，检查有无压痛，疼痛的部位和程度。正常胸壁无压痛。3.语音震颤
(1)检查方法
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁对称部位；②嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音；③由上到下，从内到外，双手交叉，左右对比，由前胸到后胸，判断对称部位的语音震颤是否相同。
(2)检查注意
正常人语音震颤一般是对称部位相等，但在生理情况下也有一些差异。男性较女性为强，瘦弱者较胖者为强，前胸上部因距声带较近，故语颤较下部为强；后背上部因骨骼肌较厚而语颤比下部为弱，右肺较左肺靠近气管，且右支气管较粗，短而直，故右胸上部语颤较左胸上部为强。
4.胸膜摩擦感
将手掌或手掌尺侧缘轻轻平贴于胸壁，嘱被检者作深呼吸。常于胸廓的下前侧部触诊。正常人呼吸时无摩擦感。(三)叩诊
1.体位
①一般取坐位或仰卧位，姿势对称，肌肉松弛，呼吸平静而均匀。②检查前胸时，胸部稍向前挺；③检查腋部时，将该侧手臂举起置于头上；④检查背部时，两肩应下垂，身体稍向前弯，头略低，必要时取两手交叉抱肩或抱肘位。⑤侧卧位时必须两侧卧位对比叩诊，以除外由体位不同而引起的差异。2.方法
直接叩诊与间接叩诊法。
(1)直接叩诊法
用右手中间三指的掌面直接拍击前胸部或背部，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况。当肺部病变较广泛，如大量胸积液、气胸、胸膜粘连或增厚时，常用直接叩诊来确定病变在哪一侧或大致范围。
(2)间接叩诊法
①将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位作板指，其余手指稍微抬起，并离开胸壁皮肤，以免影响音响的传导；②板指应与肋骨平行，紧贴于肋间隙，但叩诊肩胛间区时板指可与脊柱平行；③右手各指自然弯曲，以中指指端叩击左手板指第2指骨前端。④叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；⑤叩诊时应以腕关节及指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动；⑥叩诊动作要灵活，短促而富有弹性；⑦每次叩击后应立即抬起右手中指，以免影响叩诊的音响；⑧在一个部位只需连续叩击2～3下，若不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的辨别；⑨叩击力量应均匀一致，轻重适宜，使产生的音响一致，才能正确地判断叩诊音的变化。
3.顺序
自肺尖开始，向下逐个肋间进行叩诊，从外向内，每个肋间至少叩诊2处，同时左右对称部位对比。先叩前胸，再叩背部及两侧。卧位时应先仰卧叩前胸，然后侧卧叩诊背部及侧胸部。
4.注意事项
①叩诊时环境应安静，受检者体位舒适，并解开衣服充分暴露叩诊部位；②检查者的位置也应舒适方便，否则会影响叩诊效果；③根据胸壁组织的厚薄、病变范围及深浅不同而叩诊力量有所不同。
5.叩诊内容(1)正常肺部叩诊音
正常肺部叩诊为清音，音响的强弱和音调的高低与肺脏的含气量、胸壁的厚薄及邻近器官的影响有关。一般生理变异为：①肺上叶体积较小，含气量较下叶为少，且上胸部肌肉较厚，故前胸上部较下部稍叩浊；②右肺上叶较左肺上叶小，且右侧胸大肌较发达（以右手用力者），所以右肺上部较左肺上部相对叩浊；③左侧第3、4肋间因靠近心脏，叩诊音较右侧相应为浊；④背部肌肉较前胸厚，故叩诊音稍浊；⑤右侧腋下部因受肝脏影响，叩诊音稍浊；⑥左腋前线下方因有胃泡，叩诊可呈鼓音。鼓音区的大小受胃内含气量的影响。
(2)肺上界（肺尖）叩诊方法：①检查者站在受检者背后；②自斜方肌前缘中点开始叩诊；③叩诊音为清音，逐渐向外叩，当变为浊音时用笔作记号；④然后再向内侧叩诊，直至变为浊音为止，用笔作记号。⑤两侧记号间距离表示肺尖的范围正常约为4～6cm。
(3)肺下界
受检查者平静呼吸，于锁骨中线、腋中线及肩胛下角线，分别为第6、8、10肋间隙。矮胖者肺下界可上升－肋间隙，瘦长者可下降一肋间隙；妊娠时肺下界可上升。左右肺下界大致相同。(4)肺前界
正常右肺前界基本与胸骨右缘一致，左肺前界相当于心脏绝对浊音区左缘。
(5)肺下界移动范围
叩诊方法：①在平静呼吸时，先叩出肺下界；②嘱受检查者深吸气后屏住呼吸，重新在肩胛下角线或锁骨中线、腋中线上叩出肺下界，这时肺下界下降，并用笔作标记；③再深呼气后屏住呼吸叩出肺下界，再作标记；④两个标记间的距离即为肺下界移动范围。正常人肺下界移动范围为6～8厘米。
(四)听诊
1.体位 听诊时受检查者宜取坐位或仰卧位。2.方法
(1)一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到两侧及背部，左右对称部位进行对比听诊。
(2)听诊时，被检查者微张口作平静而均匀呼吸，必要时可作深呼吸或咳嗽几声后听诊，更易发现呼吸音或附加音的变化。3.检查注意
(1)听诊应在安静的环境进行，以免外界嘈杂声音干扰。
(2)春冬季节室内宜暖和，以排除寒冷刺激肌束颤动，出现附加音，影响听诊效果。
(3)应注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅，体件应紧贴于胸壁，避免与皮肤摩擦而生产附加音。
4.内容 包括呼吸音、啰音、胸膜摩擦音及语音共振等。
(1)呼吸音 听诊呼吸音时应注意其强度、高低、性质及呼吸时相的长短等。正常肺部可听到四种呼吸音：气管呼吸音、支气管呼吸音（管状呼吸音）、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音（混合呼吸音）。1)气管呼吸音 特点：粗糙、响亮且高调，吸气和呼气几乎相等。于胸外气管上面可听及。
2)支气管呼吸音 特点：响度强，音调高，吸气时的声音较呼气时短。类似将舌抬高后呼气时所发出的“ha”音。正常在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可闻及。
3)肺泡呼吸音 特点：声音柔和似有吹风样，类似上齿咬下唇吸气时发出的“fu-fu”
音，音调低。吸气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音响较弱，音调较低，时相较短。在正常肺组织上都可听到肺泡呼吸音。老年人肺泡呼吸音弱，胸壁厚者较胸壁薄者肺泡呼吸音为弱。
4)支气管肺泡呼吸音 特点：吸气音性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。呼气音的性质与支气管呼吸音相似，但音响较弱，音调较低；吸气与呼气的时相大致相等。正常在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部可听到此种呼吸音。(2)啰音及胸膜摩擦音 正常人听不到啰音及胸膜摩擦音。(3)语音共振 当被检查者按平时谈话的音调数“yi”时，在胸壁上可用听诊器听到柔和而模糊的声音，即语音共振。
