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健康管理服务团队建设在农村卫生工作中的探索与实践
曾建国
陈佩军
淮安市淮安区车桥镇中心卫生院
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社区卫生综合服务的成果直接惠及于人民群众。社区卫生服务能力的提高为人民群众的健康水平，为经济和社会的发展起到了保驾护航和助推拉动的作用。提高社区卫生服务能力最有效、最直观、最快捷的途径之一，就是开展健康管理团队服务。五年来，我院对健康管理服务团队建设进行有益的探索与实践，始终坚持“让家庭拥有医生、让医生走进家庭”的团队建设理念；有效破解了思想不够解放、财力不足、人员不够、群众难以认可、医防不衔接、医生不配合等诸多瓶颈，实现了团队服务由量变到质变的飞跃，赢得了人民群众的认同和接受，得到了临床一线的全力支持，团队工作人员都能把团队服务视为自己的本职工作，变成一种自觉的行动。医院的社会效益和经济效益显著提高。
一、更新观念，强势推进，全面启动团队服务工作
我院于2010年春天，首次提出团队服务的理念，当时恰逢医疗淡季，医护人员空闲时间较多，院部便组织医护人员主动下村服务，以随访出院病人和筛查病人为主要目的，也未形成固定的团队，下村也不定期不定时，频率也不高，但效果却非常好，群众参与的积极性很高。受此启发，2011年元月我院便正式组建健康管理服务团队，启动团队工作。团队以“3+1”的模式组建，即一名责任医生、一名社区护士、一名公卫医生，加上一名乡村医生为一个团队，共组建了10个团队，每个团队负责两个行政村（服务5000—8000人），以“定期+按需”的服务模式走村入户为居民提供健康服务，每次活动由责任医生牵头，公卫医生与乡村医生组织。在近一年的运作中，也暴露出一系列问题：一是下村服务后的工作资料收集不齐，无人管理；二是医生思想出现了波动，认为是份外事，常以工作忙走不开为由逃避下村；三是下村时医生和护士难统一，医生有空时护士没空，护士有空时医生又没空，频繁的调班、代班又埋下了严重的医疗安全隐患；四是各团队工作量不好考核，补助经费少且分配不合理严重影响了医生、护士的积极性；五是团队服务的内容少、不实在，只有听诊器和血压计与村卫生室服务差不多，群众参与的积极性日渐下降等等。
针对这些问题，我们及时研究对策：
1.成立“社区服务科”。社区服务科科长由防保所长兼任，科内设有3名成员，其中两名是护士。社区服务科的主要职责是收集整理各团队下村工作资料并归档；负责各团队的工作量统计、绩效考核和经费兑现，以及配合各团队下村开展工作。社区服务科的两名护士在医疗高峰时，还可随时抽调到各护理小组协助工作，相互配合，互为补充。2.加强医院文化建设。我们把团队工作融入医院各个文化环节，比如惯蛋比赛、拔河比赛、“三基”训练、学术活动、知识竟赛、出外参观学习等，都以团队为单元参与，让职工切身感受团队的重要性；并在全院开展优秀服务团队评比活动，调动医务人员参与团队的积极性；同时利用各种会议向职工灌输只有开展高效能的团队服务，才能将基本医疗和公共卫生服务水平推向一个新的高度，医院的发展才会更快、更好；提倡个人自我价值的实现与团队精神的结合，激发医务人员的工作热情并付诸行动。理念的更新和对团队工作重要性认识的逐步提高，使医务人员参与团队服务的激情日益高涨，团队工作的活力逐步形成，团队工作的局面逐渐打开。
3.增加服务项目。为社区服务科添置了两台心电图仪和两台血糖仪，用于团队下村免费为群众检查，服务项目的增加，满足了群众的需求。被服务的群众都异口同声地感言：现在我们老百姓在家门口就可以享受到去车桥医院一样的医疗保健服务！
4.强化绩效考核。为保证团队服务质量，我们每年拿出10万元作为团队下村工作绩效奖金。绩效考核与每团队和成员的服务数量、服务质量、群众满意度进行挂钩，绩效考核项目能量化的全部量化，实行医院买单，打包服务，根据下村次数、服务人次数、群众满意度考核发放各团队的绩效奖金，不能量化的以质量为基础，根据综合考核结果兑现绩效奖金。充分调动了各团队成员的工作积极性。
经过2011年和2012年两年的运行，群众对团队服务模式非常欢迎，医院的社会效益和经济效益都得到较大提高，但新的问题也 3 随之产生。随着基药制度的实施和团队服务产生的社会效益，到医院就诊人次及住院病人大幅度增加，院内繁重的医疗任务，使得医务人员的工作捉襟见肘，不同程度地制约了团队成员下村开展工作。为此，2013年初我们及时调整了“团队工作方案”，在原有10个“包村服务团队”的基础上，又成立了一个8个人组成的“综合服务团队”，由防保所长任团队长，成员包括：一名医生（分单双周由内外科值班休息医生轮流担任）、一名护士（由社区服务科护士担任）、一名专职健教员（负责健康知识讲座和针对性的健康教育）、一名慢病管理医生（负责健康指导和行为干预）、一名心电图医生、一名血糖检测医生、和一名社区服务科人员（负责资料填写收集，仪器保管）。明确每周一、周二、周四、周五下午为综合服务团队定期下村工作日，原则上每周服务一个村；包村团队根据所包村群众需求不定期按需下村服务。调整后团队工作有生有色，每次下村服务都要忙到天黑才能回来，深受群众欢迎和好评，拉近了群众与医院的距离，融洽了医患关系。
二、准确定位，规范服务，全面完善团队服务工作
团队服务是因社区群众需求应运而生的。因此，人员构成要与服务区域相匹配；服务地点要以卫生室与家庭相结合；服务内容要以基本服务为抓手，逐步拓展服务项目，强化健康促进、规范慢性病管理和老年人保健，有效提升农民健康水平。首先，团队成员统一由院长直接聘任，并签订责任状；第二，每季度召开一次团队会议，统一思想、汇报工作、交流经验、协调处理问题等；第三，明 4 确一名副院长分管团队工作，全面负责团队工作的统筹安排和工作协调；第四，建章立制，建立团队工作制度、管理制度、绩效考核制度，明确团队各类人员工作职责；第五，规定院内各科室、各岗位、各类人员全力配合扶持团队工作；第六，明确团队下村工作内容，为每个团队制订一本《团队服务工作手册》。
平时工作中，团队下村时随身携带各种检查单，遇有需要作进一步检查的患者，现场开具检查单转诊到医院检查，院内各科室接到团队开具的检查单，提供优先交费，优先检查，并给予适当优惠；遇有需要住院治疗和择期手术病人现场开具住院单，院内各科室接到团队开具的住院单，提供优先办理住院手续、优先安排床位，出院后在新农合报销基础上剩余费用再报销10%；遇有现场需要治疗和开具药品的，则现场开具处方就地在卫生室用药治疗；团队还可以对需要作定期复查的患者进行预约服务。
经过四年的运行，我们的健康管理团队服务工作日趋规范，各种制度、方案日趋完善，功能定位逐渐明确。我们把团队服务工作总结成四句话：一是确保“三个优先”，即为残疾人、长期卧床病人、老年人提供优先诊疗服务；优先建立家庭病床服务；优先健康教育指导。二是坚持“三个结合”，即上门服务和全科门诊相结合，以上门服务为主；群体管理和个体管理相结合，以群体管理为主；健康促进和医疗服务相结合，以健康促进为主。三是落实“四个公开”，即公开健康管理服务团队人员名单；公开服务项目；公开服务时间；公开联系电话。四是实现“四个转变”，即服务对象由原来患病的个体向 5 整个家庭转变；服务形式由原来坐堂行医向走进社区、进入家庭转变；服务内容由原来单纯医疗向健康教育、预防、保健、医疗、康复、计划生育技术指导等综合性服务转变；服务模式由原来阶段性治病向连续性综合服务转变。
三、制度创新，探索先行，全面促进医院科学发展
健康管理团队工作的开展，促进了我院各项工作的全面发展，真正做到了医务人员讲奉献，科学发展上水平，人民群众得实惠。
一是促进了工作作风大转变。在实施团队服务工作之前，职工的空闲时间较多，工作中逐渐出现了“开展工作靠长（院长安排）、落实工作靠赏（把钱发物）、业务学习靠网（网上查抄）、服务病人生冷（态度生硬）”的不良习气。自开展团队服务工作以来，医务人员一有空闲便下村开展团队服务，医院的风气也悄然发生了巨变，全体职工的工作热情变高了，讨论工作、研究工作的多了，工作自觉性、服务意识、大局意识增强了，团队成员之间团结共事，科室之间和谐相处。真正提高了全院的“五力”，即民主和谐、心齐气顺的凝聚力；敢于拼搏、勇于挑战的战斗力；和善包容、形象良好的亲和力；奋发有为、创新创优的创造力；雷厉风行、狠抓落实的执行力。
二是促进了基本公共卫生服务工作质量大提高。随着基本公共卫生服务项目的不断拓展，其履盖面越来越广，任务越来越重，要求越来越高，光靠防保所几个人是没有办法扎实完成的。因此，我们将基本公共卫生服务项目中：居民健康档案建立、健康教育、产 6 后访视、新生儿访视、老年人保健、慢病随访管理、乡村医生签约服务等相关工作与团队整合，相互联动，相互协作、相互补充。2014年，团队共更新居民健康档案2.3万份，开展健康知识讲座110次、产后访视和新生儿访视601人次、慢性病人随访5180人次，免费体检65岁以上老人4372人，协助乡村医生签约服务4472人。这些工作的扎实开展，大大提高了我镇公共卫生服务工作质量，我院先后多次代表淮安区迎接省、市公共卫生服务专项检查，得到各级领导和专家的高度肯定和一致好评。
三是促进了各项工作大发展。我们在深入开展团队服务工作的过程中，努力处理好开展团队工作与做好日常工作的关系，坚持两手抓、两不误、两促进，各项工作都得到了长足发展，经济效益稳步增长。2014年，经团队转诊的住院病人达627人，门诊就诊人次和住院人次逐年增长。各项工作都有条不紊地开展、保质保量地完成，连年在全区卫生系统检查考核中名列前茅。
四是促进了整体形象大提升。我们在实施团队服务工作中，坚持团队工作与医院实际工作相结合，以群众的健康需求为导向，以提高群众的健康水平为目标，因地因事制宜地采取各种有效措施，推动了团队工作效率、整体素质、服务质量、服务能力的全面提高，团队的上门服务深受广大群众欢迎，群众普遍反应与卫生院的距离近了，卫生院的服务亲了，医疗费用明显低了。通过团队服务切实缓解了群众看病难、看病贵的热点问题，医院的信誉度也得到了提升，实现了“群众满意、政府满意、医院满意”的目标。健康管理服务团队工作刚刚扬帆起航，还需要我们在今后的工作中认真加以探索和改进，力求把团队工作做的更实、更好、更有效。
