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单亲母亲声明
我叫，省
市
县
乡
村人，身份证号码，于
****年**月**日在医院分娩一男（女）婴，取名，本人未办理过结婚登记手续，属未婚生育，现申请为我儿子（女儿）
办理单亲母亲《出生医学证明》。
以上提供的信息材料及相关资料是真实的，若今后出现一切法律责任和法律纠纷，与
医院无关，由我本人承担，特此声明。
（办理单亲母亲的，婴儿随母姓）女方身份证复印件：
签名（手印）：
日期:
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