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安全责任书
宜阳双语实验学校初中部：
我是，本学期我申请周休自行离校和返校，离校后起和到校前的安全有学生本人及学生家长负责。
学生签名：家长签名：
学部盖章
年月日
安全责任书
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学生签名：家长签名：
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学生签名：家长签名：
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学生签名：家长签名：
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