广西职工医疗互助保障活动宣传册[定稿]_职工医疗互助保障计划

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广西职工医疗互助保障活动宣传册

一、主办机构：互助保障活动由自治区总工会主办，广西职工保障互助协会及相关机构承办，县以上总工会负责组织、实施、管理。

二、目的及意义：为弘扬中国工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统，汇集全区所有参保会员的力量，帮助职工解决医疗负担，切实为职工构筑一道互助互济的健康防线。

三、性质及特点：互助保障活动是全心全意为职工办实事、好事，不以盈利为目的公益性活动。职工参保互助费低，受益面广；补助额高，利益保障；手续便捷，服务周到。

四、参保条件及互助保障期限：

（一）参保对象:

1、参保条件：①已参加广西壮族自治区辖区内城镇职工基本医疗保险（居民医保、离退休医保、新农合不可参保）；②在职职工（无论在编、无编均为在职）；③工会会员（与单位签署劳动合同的职工都属于工会会员）。

2、年龄要求：①身份证年龄显示男女已满1 8周岁，女未满55周岁、男未满60周岁方可参保；②已办理正式退休手续的职工不能参保（未办理退休手续的在职领导，须提供相关文件证明或书面说明）。

(二)互助保障期限：

互助保障活动以1个年度为周期，互助保障活动每年度周期期限自参保会员缴纳互助保障活动费（简称“互助费”）并办结参保手续后的次日零时起至1年保障活动期满日的二十四时止。同一参保会员在有效互助期限内只可参保一次（多次参保无效）。

五、缴费标准及补助标准：

（一）缴费标准：参保会员应按期一次性缴纳互助费，缴费标准为每人每周期人民币柒拾元整（￥70元）。互助费一经缴纳，不予退回。

（二）补助标准：

1、住院医疗补助：按照职工住院发生的、在广西当地城镇职工基本医疗保险、职工大额医疗费用统筹、国家公务员医疗补助等支付后的自付部分，扣除自费医疗费用、城镇职工基本医疗保险原则上不予报销或明显降低报销比例部分和城镇职工基本医疗保险起付金额后，采用单次住院按比例支付的办法给予补助。每个互助保障期限内补助金合计总额最高为150000元。具体补助标准为：

①住院自付部分金额在1000元（含）—10000元范围的，按15%比例给予补助； ②住院自付部分金额在10000元（含）—30000元范围的，按25%比例给予补助； ③住院自付部分金额在30000元（含）以上的，按35%比例给予补助。

2、身故补助：参保会员在互助保障期限内因意外或疾病身故的给予一次性补助人民币伍仟元整（￥5000.00元）。

（三）补助计算办法

补助金额=补助基数×补助比例（%）； 补助基数=自付费用；

自付费用=住院医疗总费用-（基本医疗统筹支付+大病医疗统筹支付+各项补助补贴如公务员补助+全自费等费用）。

（四）参保会员跨越互助保障期限住院治疗的，其补助基数和补助比例按以下办法确定：

1、连续参保并按时缴足互助费的，补助基数合并计算，补助比例按出院时所在的互助保障期限互助保障办法规定执行。

2、参保缴费不连续的，按期分段计算补助基数和确定补助比例，合并支付。参保缴费中断期间所产生的住院费，不纳入补助基数的计算范围。

六、问题解答

（一）如何参加广西职工医疗互助保障活动？

答：职工参保须准确填写“个人申请单”向单位工会提出参保申请，由单位工会统一组织职工到所在地互助保障机构集中办理参保手续。

（二）参加广西职工医疗互助保障活动是否有免责期？

答：无免责期。自参保会员缴纳互助费并办结参保手续后的次日零时起生效。

（三）办理补助申请需要准备哪些材料？ 答：

1、住院医疗补助：参保会员在住院治疗结束出院，在医院和医保部门结清相关费用后，向参保会员所在单位工会申请办理补助。单位工会代参保会员办理补助申请手续时，提供以下材料：①医院和医保部门出具的住院收费票据和费用结算单（原件及复印件）； ②《广西职工医疗互助保障补助申请表》；③申请人的参保材料； ④身份证或社会保障卡（复印件）； ⑤互助保障经办机构认为必要的其他证明材料。

2、身故补助：参保会员因疾病或意外身故，由单位工会代受益人到参保所在地互助保障经办机构办理补助申请手续。受益人须提供以下材料：①《广西职工医疗互助保障补助申请表》； ②身故参保会员的参保材料； ③身故参保会员和受益人的有效身份证件及关系证明（复印件）； ④身故参保会员的死亡证明（复印件）或户口注销证明和火化（或土葬）证明（复印件）。

（四）在一个互助保障期限内发生多次住院时，如何计算？ 答：参保会员在一个互助保障期限内发生多次住院时，每次申请住院补助将采用单次住院按比例支付的办法给予补助；一个互助保障期限内多次申请住院补助的，补助金合计总额不超过150000元。

（五）有哪些情形互助保障活动不予以补助？ 答：发生以下情形的，不予以补助：

1、住院医疗补助：

①在互助保障期限外发生的住院医疗费用；

②医保规定的应由个人承担的全自费医疗费用及单病种定额包干标准外的费用；

③城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险不予支付的情况，如工伤、女职工生育等； ④所在地医保部门确定的特殊病、慢性病门诊视同住院的医疗费用； ⑤所在地医保政策新增支付的医疗费用；

⑥所在地医保部门因故未足额赔付的医疗费用；

⑦大病补充医疗保险以病种界定大病的，未进入其报销范围内的医疗费用； ⑧不在住院收费收据所列项目中的医疗费用； ⑨利用各种欺诈、作弊行为骗取补助的。

2、身故补助：

①受益人对参保会员的故意杀害、故意伤害；

②参保会员故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但参保会员自杀时为无民事行为能力人的除外；

③参保会员主动吸食或注射毒品；

④参保会员酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； ⑤战争、军事冲突、*或武装叛乱； ⑥核爆炸、核辐射或核污染。

（六）办理补助手续要多长时间？

答：参加互助保障活动的会员一旦发生事故后，交齐相关申请资料，广西职工保障互助协会办公室和市总工会互助保障办事处审核确认后在15个工作日内支付补助金。

（七）补助申请的有效期有多长时间？

答：

1、住院医疗补助：自办理出院手续之日起，补助金申请应在该年度提出，最迟至次年第一季度不行使而丧失；

2、身故补助：自知道或者应当知道身故发生之日起五年不行使而丧失。

广西职工医疗互助保障活动南宁办事处 0771-2632118（参保咨询）

0771-2817299（补助申请）