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对标准、找差距、转作风、促提升汇报材料
护理部
针对《二级综合医院等级评审实施细则》第五章护理管理与质量持续改进内容，以评审采用表达方式“Ｃ，Ｂ,Ａ”为基准，对当前我院护理工作情况进行对标准找差距内容如下:
一、护理管理组织体系
1、在主管副院长领导下的护理组织管理体系建全，目标管理实施不明确，定期专题研究护理管理工作有欠缺；对各项护理管理制度及工作计划落实过程中出现的问题与缺陷的分析和持续改进不到位；
2、执行二级管理体系，并有效落实，在护理部—科室二级质量按理体系中，护理部层面的质量控制工作有效实施，科室质控小组未能充分发挥检查督导作用；执照《护士条例》中规定的相关制度落实不到位，聘用护士准入制度及聘任过程中无护理部参管。
3、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，并且制定工作方案与具体措施，建立全院护士技术档案，但没有实施护士分层级管理档案（必须在开展护士岗位管理的前提下建立）。
4、实施护理目标管理责任制，各项护理工作制度、工作常规、操作规范岗位职责正在修订过程中，无相关文件支持；各专科疾病护理常规种类少不能达到标准要求。
二、护理人力资源管理
1、护理部根据《护士条例》制定护士管理规定，岗位职责和工作标准，各级护士资质审核规定及聘用护士资质能力要求等均按照人事科管理用人机制；对聘用人员当中，具备独立值班上岗护理人员实施同工同酬，其他人员未实施同工同酬；有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定，制定意外伤害相关处理流程，达到护士知晓。
2、护理部掌握全院护士分布情况，但由于医院岗位管理未实施，全院护士配置不能达到标准要求；有护理人力资源调配方案、紧急情况下人力资源调配方案，缺乏演练及持续改进；编制中机动护理人员数不达标（机动护士占总数16%，我院可随时调配人员不足10%）； 我院护士分布情况：全院在编护士共计98名，其中包括5名，占用护士编制没有护士执业资格者5名（不能从事护理工作），其中病区护士30人（包括手术室、急诊室、血透科）；管理岗位18人；门诊及医技科室共25人（包括供应室）；非护理岗位20人。
副主任护师20人，主管护师35人，护师25人，护士13人。（其中管理岗位副主任护师10人，主管护师7人，护师1人；非护理岗位副主任护师7人，主管护师10人，护师3人）
3、根据护理工作量，患者病情和床位使用情况合理配置护理人力，护理岗位说明书正在完善中，临床一线护士占全院护士总数比例不达标；（标准95%，我院82.4%）实际床位与病房护士总数比不达标(标准0.5:1,我院0.41：1)；
4、有实行弹性护理人力资源调配的人员储备，临床一线护士由护理部统一调配；（其它科室包括医务科、统计室、总务、办公室、质管科、医保办等护士共计 20名）
5、未实施绩效考核；不能实现多劳多得。有护士培训计划及考核制度并严格实施，无专项培训经费及设备设施保障；有专科护士培训方案及培养计划，但经省级医院培训出的专科护士未能履行职责（急诊1名，肿瘤1名），不在专科岗位上。
6、护理岗位说明书正在完善中。
三、临床护理质量管理与改进
1、根据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度，并要求护士掌握分级护理内容，有护理级别标识，患者级别与病情相符；
2、依据各文件要求，制定相关制度及实施方案，但缺少培训和教育，缺乏对存在问题与缺陷的改进及有效追踪与评价；
3、成立以院长为组长的优质护理服务领导小组，优质护理服务工作有序开展，但缺乏相关保障措施（优质护理服务保障工作要求为：送药，定期巡视检查仪器、设备、物品是否完好备用，及时上门维修等），缺乏考评激励机制，不能体现优劳优得。（优质护理活动要求护士层级使用，总责任护士－责任组长－责任护士不能实行能级对应，由于临床科室各层级护士不全，高级职称及高资历护士在临床工作数量少〔除去管理岗位，病房副高级职称1人，中级职称14人，护师28人〕所以不能根据护士层级、能力对患者实施层级对应护理）
4、实施责任制整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务，对落实过程中的追踪和成效评价不到位；
5、有危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范；患者风险评估有效实施，但需进一步完善（风险评估表格需要细化和改进）；
6、遵照医嘱为患者提供手术前后，规范治疗、给药，规范输血等服务，保障仪器、设备和抢救物品的有效使用；为患者提供心理与健康指导及出院指导服务。
7、临床路径与单病种质量控制工作由质量管理科承担。
8、按照《病历书写基本规范》书写护理文件。护理查房、会诊和病例讨论制度建全，落实工作不到位。
四、护理安全管理
1、护理部设立护理安全质量控制小组，由各科护士长构成，职责明 确，有年度计划，专职负责。
2、护理不良事件与隐患信息报告制度健全，无激励机制，缺少教育和培训，报告途径单一，无信息化网络报告系统。
3、护理不良事件成因分析和讨论记录完善，根据年度不良事件分析报告结果修订的护理工作制度或流程培训不及时。
4、护理风险防范措施（如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等）完善，且执行到位，但追踪评价偶有不及时现象发生。
5、紧急意外情况护理应急预案和处理流程健全，缺少培训与演练。护理部根据以上汇总，将问题梳理为A、B、C三类，如下: A类护理部门能够独立解决的问题 1.制度建设问题
2.加强优质护理服务内涵建设 3.护理质量安全管理问题 4.护理团队建设问题 5.科研创新、信息化管理问题 B类需要其他部门协助解决的问题 1.应急预案演练方面
2.护理人力资源管理（护士分布情况；保障临床护士配备；只惩不奖，奖励机制不能实现）
3.优质护理服务后勤保障支持（设备设施的维修、物资的请领、营养配餐、陪检、单剂量摆药等）C类需要院领导支持解决的问题 1.护理岗位管理
《2014年优质护理服务评价细则》、《卫生部关于实施医院护士岗位的指导意见 》要求，由于我院人力资源缺乏，未能实现岗位管理。（护士分层级管理、能级对应的护理模式不能实现）2.绩效考核 3.同工同酬
护理部根据申办二级甲等综合医院标准要求及本次差距的查找，结合医院总体工作目标，护理部贯彻转作风、促提升理念，对找出差距采取以下整改措施：
一、工作目标：
1、健全护理管理制度并狠抓落实;
2、加强护理质量与安全管理，持续改善护理服务品质，确保护理安全;
3、深化优质护理服务内涵，提升护理服务质量;
4、加强护理队伍建设，提高护士素质
5、创新思维积极开展护理科研与教学，推进护理专业发展。
6、充分利用现代化网络信息化管理设施，通过微信、视频等进行延续护理服务，为患者及亚健康人群提供健康指导服务。
二、具体措施
（一）健全各项管理制度并狠抓落实
护理部将重整的护理部制度、职责、流程、标准等汇编成册下发科室，各科室组织科内人员学习达到人人知晓，并在护理工作中融会贯通。护理部组织人员下科室检查，严格要求按制度落实工作，层层把关，层层落实。
（二）加强护理质量与安全管理，持续改善护理服务质量，确保护理安全
1、护理部采取全程质控检查模式，二级护理质控体系充分发挥作用，责任到人，对护理安全、分级护理、病房管理、优质护理、各特殊科室专科质量、急救物品、护理文书、风险评估等按照工作计划，严格认真，进行考核、分析、评价，整改、追踪，体现持续改进，实行目标管理。
2、经常深入各科室检查、督导、考评，对护理工作质量缺陷进行跟踪监控，每季度组织一次护理质量与安全管理委员会会议，每月一次质控会议，落实护理质量持续改进，做好以下几个环节：（1）护理质量组检查督导：护理部按照组织院级各质控组长制定的工作计划对各护理单元进行护理质量检查，各质控小组每月一重点，每季一覆盖，对检查过程中存在的问题和缺点及时向各科护士长进行反馈，并对集中突出问题组织质量分析会，讨论分析问题原因及改进措施，通过护士长例会，反馈至科室限期整改，追踪评价，达到持续改进。
（2）加强科级质控小组工作执行情况：护理部经常深入各病区巡查，监督控制科室质控小组工作执行情况，督促各护士长坚持每日自查，做好检查记录，让科室的每一位护士主动参与到护理质量管理工作中，形成“主人翁”意识，达到质量管理人人有责，严格管控日常护理工作制度化、标准化运行。
（3）加强早交班夜查房督导：加强护士长早交班、夜查房管理力度，定期检查，不定期抽查，督促认真落实，充分利用早交班时间对护士的理论知识及业务技能情况作好了解，也通过常规的早交班查房，提高护士专科护理知识及操作技能；加强护士长夜查房管理，切实掌握夜班护士的工作状态，管控全院护士夜班危重病人的护理、急诊急救的护理，随时应对突发情况，做夜班时段护理质量的管控工作。薄弱时间段质量管理，及时发现问题、解决问题，提高早交班、3、加强薄弱环节质量管理工作
（1）护理人员的环节监控：对新入、转科、实习护士以及有思想情绪的护士加强管理、做到重点交待、重点跟班，重点查房。（2）病人的环节监控：新入院、新转入，危重、大手术后病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。（3）时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。护理部进行不定时检查。（4）护理操作的环节监控：督导护理人员落实核心制度，对输液、输血、用药、手术等各环节执行正确查对及正确的身份识别。
4、健全、完善患者风险评估制度。细化患者风险评估项目，加强危急重症病人及护理不良事件的管理，对上报不良事件及危重病人护理部及时下病区进行查看，组织讨论分析，提出合理化建议，避免护理纠纷的发生。
（三）强化优质护理服务内涵，提升服务品质
优质护理服务的内涵建设需要有强有力制度和机制的保障，在实行责任制护理的基础上，要有绩效考核支持的弹性排班、奖惩激励、同工同酬；要有护士岗位管理机制下的护士分层级管理和能级对应使用。所以我们现有条件下，需要做好以下点： 1.优化病人出入院流程，为病人提供人性化服务
完善各种操作诊疗告知程序，为病人提供方便、舒适的就医环境，从病人走进医院开始，责任护士全面履行职责，关注患者身心健康，做好、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等任务，为患者提供专业照顾服务。2.提高专科护理水平
突出专科特色，运用专业技术知识，对患者开展个性化的健康教育，指导进行康复锻炼，促进患者功能恢复，解决护理疑难问题提高专科护理水平，保障患者安全，提高医疗质量和效率。
3.积极开展延伸服务
为病人提供出院后的延伸服务，由责任护士做好出院随访，指导复查时间、药物、功能锻炼等。做好随访记录，随时提醒出院患者复诊时间及相应的准备工作，让患者复诊就医简便快捷。4.合理调整护理人力
根据工作量、技术难度等因素合理调整护理人力，加床或者危重症患者较多时，及时增加护士数量；遇有突发事件和特殊情况时，执行护士人力紧急调配方案，保证护士的应急调配，护士排班兼顾临床需要和护士意愿，保证薄弱时间、环节护士人力配备，体现对患者的连续、全程、人性化护理。
5.落实支持保障措施
关心护士的身心健康，改善护士的工作条件，建立健全支持保障系统，减少病房护士从事非护理工作，让护士全身心投入到临床护理服务工作中。
6.做好患者满意度调查
护理部每季度进行病人服务满意度调查及患者需求调查，广泛听取患者及家属意见，不断改善服务态度，提高护理服务质量。
（四）加强护理人员分层级管理，提高护理队伍整体素质
1、护士长队伍建设：建立一支“强管理”的护士长团队。（1）申请护士长外出培训学习，计划今年选派 2-3 名护士长到上级医院学习护理管理知识，提高科学化护理管理水平。（2）定期组织院内护理管理培训，随时沟通各护士长的对护理管理工作的看法和意见，随时掌握护理管理动态和护理管理中出现的问题，及时改进，以促进护理管理工作的长足发展。
2、专科护士和护理骨干队伍管理： 扩大管理培训范围，将各科室骨干护士、高年资护士均吸收进管理培训，了解科室护士层面对护理管理工作的看法和建议，各级参加省级专科护士培训，将专科护士和骨干纳入科室专科知识讲座队伍，鼓励其承担授课任务，提升其专业水平、能力，增强其责任意识，充分发挥骨干力量。
3、做好各层级护士培训教育工作
（1）合理配备护理队伍人力。做好机动护士人力储备，进一步提升各岗位护理人员的实践能力，让每一名护士实现自我管理，使护士长能够全身心投入护理管理工作。
（2）护士基础知识、专科知识培训。为更好地落实病人及家属的健康教育，护理部每月组织护理理论学习1－2次，各科室组织专科知识培训，以增强健康宣教能力，护理部不定期下临床抽查，现场检查床边健康教育工作执行情况。
（3）加强护士培训考核工作。每年按照工作计划安排三基考核、核心制度考核、护理技能操作。详见 《护理部年度培训计划》（4）组织突发事件培训演练。为提升我院护理队伍应急抢救能力，护理部与相关部门联合，拟定医护配合急救能力、突发事件处理能力培训方案，组织医护培训急救、抢救、突发事件等项目演练。
4、新入职护士规范化培训： 详见 《新入职护士规范化培训手册》。
（五）创新思维积极开展护理新技术、新业务，推进护理专业发展 加强护士新理论、新知识、新技术的学习，不断拓展视野，创新思维，积极撰写护理论文；积极开展护理专科小组会诊工作，对全院各护理单元存在的护理问题及时参与解决，从而真正有效提升护理质量。
（六）利用网络信息化管理，提高护理服务质量及能力
1.利用微信、QQ等网络联系方式建立患者管理、随访群，完成护理延伸服务。
2.完善护理电子表格，为信息化管理打好基础。下一步护理管理新思路： 1.门诊成立护理服务中心
其功能为导诊、咨询、预约、预检分诊、便民服务；（导诊人员要主动服务，指导患者就医科室，介绍就医流程，使患者流程简化，尽快达到就医目的；咨询：现场预约、电话预约、网络预约多种途径实现预约就诊，落实“首问负责制”，负责提供患者各类检查、检验信息和报告结果，负责就医咨询、健康咨询）；急诊急救、危重病人的挂号、陪检，护送；承担医院医疗护理宣传工作；承担门诊患者满意度调查，及时了解患者需求；承担患者随访及健康宣教工作。2.急诊服务
开通急诊就医绿色通道，做好患者与病房、与手术室、与转院的对接服务，保障患者安全；扩大静点室规模，（以三级医院取消临时静点为结点）增加急诊效益。3.病房护理站前移
在新环境下，护理站全部开放，护士职能应充分发挥，为更好地为住院病人服务，护理站前移，在集中治疗和护理的时间段，护士实行廊间值班，责任护士分区站位，处置车前移至病室门口，随时观察病人动态，增进护患关系，提供优质服务。4.加强“全科护士”的培养
近年来，我院新入职护士增加，且均为大专及以上起点，理论能力强，临床经验缺乏，专科护士的发展，局限了护士能力的扩展，一旦定科，护士对其它科室业务渐渐生疏，不利于长期发展，针对此状况，对低年资护士进行“全科室”“全能力”“全方位”的培训，增强其护理工作能力，满足护士人力不足，随时承担突发的、应急的救护工作，使其专业能力得到全面发展。5.成立护理青年志愿服务队
在全院护士青年队伍中，选拔出积极上进，技术能力强，形象好，素质高的一支队伍，承担医院志愿者服务，功能：（1）承担医院各类型的活动接待服务
（2）延伸护理服务 社会健康咨询、宣教、巡讲，护理措施指导及支援帮扶的护理服务等（3）参加各类型的竞赛及其它活动（4）参与护理管理
发挥年轻人的优势，开动创新意识，为护理管理工作注入新血液。
“五弊”存在的差距
1.“宽松软”之弊：执行劳动纪律不严，有迟到、早退现象。思想松散，自身要求不严格
2.“躲怕推”之弊：怕得罪人。部门协作中瞻前顾后，存在好人主义思想，不想因为工作原因，得罪他人。
3.“虚飘浮”之弊：缺乏求真务实的干劲。落实文件精神不及时，分析问题不透彻，落实工作精神不及时
4.“粗浅慢”之弊：问题研究不透彻，缺乏精准的标准和要求。工作粗枝大叶，重点环节管控不到位，缺乏精准意识，对自己要求不严格。
5.“庸懒散”之弊：缺乏奋斗奉献的精神。上班时间，思想不集中，有看手机现象，缺乏奋斗精神，工作中精神松懈，开小差。整改措施：
1.严格遵守劳动作业纪律，提前到岗，严守6小时工作时间。2.端正思想，工作中敢为敢当，不管任何部门，存在问题及时沟通，共同解决问题。
3.深入研究文件、会议精神实质，理解透彻，加强落实力度，及时完成工作。
3.严格要求自己，提高要求，重点环节研究问题脉络清晰，管控及时到位，确保高质量完成工作。
4.改变工作状态，打起精神全力集中精力工作。
