关于农村老人生活状况的调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“农村老人养老调查问卷”。
编号：
关于关于农村老人生活状况的调查表
性别： 年龄： 居住地： 尊敬的爷爷奶奶：
您好！这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮助，解决您生活中的困难。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。谢谢你的参与!请在所选选项前打“√”
1、子女个数
A、2 B、3 C、4 D、5 E、5个以上
2、子女平时是否在身边 A、是 B、否
3、您生活中最大的困难是什么？ A、无人照顾 B、孤独寂寞 C、身体不好
4、子女对己是否周到，体贴？ A、是 B、否
5、子女相比以前对己的看法和态度是否有所转变 ？ A、是 B、否 C、转变较小
6、子女是否定期带己去医院检查？ A、是 B、否 C、次数较少
7、老人患病时，子女是否积极地帮助自己解决困难？ A、是 B、否 C、不耐烦D、较少关心
8、每天一般都是（）给您做饭？
A 子女 B 老伴 C 自己 D 其他
9、对日常的生活饮食还满意吗？ A、满意 B、不满意 C、还行
10、子女对自己的日常生活有没细心照料？ A、有 B、较少 C、没有
11、平时有没业余的娱乐活动，如锻炼身体？ A、有 B、没有 C、较少
12、儿女在外，您最希望他们做什么？
A 保证自己的经济来源 B 与自己常联系，多关心自己
C 将自己接过去一起住 D 选择离家近的工作，便于照顾自己 13.子女在外，您一般都干些什么？
A 照顾孙子孙女B 发展个人兴趣爱好，如下棋打牌C 农忙家务等D 其他
14、平时会和哪些人聊天
A、子女B、老伴C、同龄人D、没有
15、平时生活会不会百无了聊，没有趣味？ A、会 B、不会 C、偶尔
16、对自己的身体状况还满意吗？ A、满意 B、较满意 C、不满意
17、自己的家庭的生活状况感觉如何? A、满意B、较满意 C、不满意
18、有时候自己患病了，有没有异常的心理变化？
A、有，感觉很无助。B、没有，家人很细心照顾C、有一点。
19、平时晚上有没有业余的活动？ A、有 B、没有、C、偏少
20、总体来说，回顾一生，你满意你一生的所做的事 A、满意B、不满意C、较满意
