残疾人评估辅具适配康复处方 上海市残疾人联合会由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“上海市残疾人辅具申请”。
附表 3
上海市电动类残疾人辅助器具适配评估处方
姓名
性别：□男□女 出生年月
残疾类别
残疾人证号
残疾程度：□一级 □二级 □三级 □四级
居住地址
联系电话
经济状况：□低保
□低收入
□普通收入
重残无业人员：□是
□否 辅助器具适配建议：
1.电动护理床：
2.电动轮椅车：
3.电动代步车：
4.爬 楼 机：
5.移 位 器：
6.电子助视器：
7.其它电动辅具：
辅助器具定、改制建议：
评估医生签字：
****年**月**日
