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医务重点检查内容解读
一、病历
（一）沟通记录
1.患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（1）医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
（2）医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
（3）患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。
（1）医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
（2）相关人员熟悉并遵循上述要求。
3.对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。
（1）对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
（2）医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。（3）对实施高危诊疗操作、特殊诊疗、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。
4.开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
（1）实验性临床医疗实行个案全程管理。
（2）参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。（3）患者和近亲属充分参与诊疗决策。
（4）实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。
5.保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。（1）有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。（2）有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。（3）医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
（4）医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
（5）能尽量满足患者合理的特殊需求。
（6）有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。
（五）使用抗菌药物患者病历资料
1.抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）（1）药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。（2）召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。（4）有抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。
（5）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。（6）根据各科室抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药 物使用强度和抗菌药物使用率不超医院规定范围。
（7）有干预前后分析报告，体现改进效果。
2.药学部门根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）
（1）有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
（2）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。
（3）有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。
（4）有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。
（5）抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
（6）药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 张、住院病历30份，发现问题，及时整改。
（7）抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
5.加强抗菌药物购用管理。（★）
（1）医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
（2）有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。
（3）对抗菌药物购用有专项监督。
（4）根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。
（八）住院超过30 天患者
1.医院对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2.科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
3.根据对超过30 天住院患者的分析,持续改进住院管理质量。
（九）危急值追踪
1.医技部门（含临床实验室、医学影像部门，建立“危急值”项目表。2.相关人员熟悉并遵循临床危急值报告制度和工作流程。3.根据临床需要和实践总结，定期由主管职能部门负责召集临床实验室应与临床科室进行商讨，及时更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
4.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
5.当“危急值”被有效识别和确认后，工作人员应该以最快捷有效的方式通知临床医生并记录，记录内容包括日期、时间、患者姓名、病历号、危急结果、接到通知人员的 姓名、电话和报告者等，随后应向检验申请医师发放最终报告。
6.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
7.临床实验室LIS 系统能够对“危急值”进行有效的识别和提示，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
8.有信息网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
二、记录本
（一）疑难病例讨论记录
1.凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
2.会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3.主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
4.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
（二）危重病人抢救记录
1.制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2.对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况主管医师门诊值班或请假等，由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。
3.主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
4.在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。
5.抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
（三）死亡病例讨论记录
1.病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。2.涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6 小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2 周。
3.参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。4.死亡病例讨论程序：讨论前经治医师必须完成死亡记录。讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。讨论内容应包括诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训。
5.死亡讨论记录：各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。
（五）科室业务学习记录
1.科室制定业务学习管理规定及长期业务学习计划,将课题计划落实到个人,采用多种业务学习方法。
2.针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。3.各科主任、护士长必须定期认真组织科室的业务学习，除值班人员外，其余人员均应参加。
4.科室业务学习要建立学习记录本，认真记录培训课题、时间、主讲人、参加培训人员、培训内容，并保存授课课件及参加培训人员签到表。
（六）交班记录
1.值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
2.对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
3.值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示备班值班医师，备班值班医师应及时指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院办公室或医务部。
4.一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。备班医师住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
5.值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
6.每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
（七）科室医疗质量活动记录
1.有科室医疗质量管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室医疗质量管理工作计划并实施。3.有科室医疗质量工作制度并落实。4.有科室医疗质量管理的各项工作记录。
5.对科室医疗质量进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。6.对本科医疗室质量指标进行资料收集和分析。7.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。8.科室医疗质量水平持续改进，成效明显。
（八）科室医疗安全活动记录
1.有科室医疗安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室医疗安全管理工作计划并实施。3.有科室医疗安全工作制度并落实。4.有科室医疗安全管理的各项工作记录。
5.对科室医疗安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。6.对本科室医疗安全指标进行资料收集和分析。7.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。8.科室医疗安全水平持续改进，成效明显。
三、十四项核心制度落实情况
1.根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
（1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
（2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。（3）能够覆盖本院医疗全过程。
（4）对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。
（5）对制度能够定期修订和及时更新。2.执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。（1）落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
（2）有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。（3）有主管职能部门监管。
（4）院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。（5）持续改进有成效。医务科统计数据分类
一、医院运行、医疗质量与安全检测指标（年报、以季报汇总）责任科室：医务科统计科涉及全院各职能科室及临床医技科室，具体内容。
1.资产运营。2.资源配置。3.工作负荷。4.治疗质量。5.科研成果。6.重点疾病与患者安全指标。7.院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度。8.合理用药检测指标。9.医院感染控制质量检测指标。
（注：此数据指标为等级医院评审需要，统计科每年进行汇总）
二、日常数据月报表上报部门： 卫生部责任科室: 医务科统计科上报内容： 1..医疗质量月报。
三、日常数据季报表上报部门：市卫生局、省卫生厅 责任科室：
病案室上报内容:工作负荷及部分治疗质量数据，根据要求进 行季报或年报。
四.临时数据上报
责任科室：各职能部门 上报内容：根据要求上报。
