妇科预检分诊表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“预检分诊表格”。
预检分诊表
为了给您提供更便捷的医疗服务，请认真填写分诊信息，感谢您的配合！姓名：年龄岁电话：地址：
就诊疾病名称（请在您选择的项目前打“√”）
1、早孕（要不要）
2、不孕症
3、上、取环（要证明）
4、妇科炎症
5、妇科检查
6、宫颈糜烂
7、子宫肌瘤
8、卵巢囊肿
9、处修、紧缩。
10、月经不调
11、其它疾病
来院渠道（请在您选择的项目前打“√”）
1、电视广告
2、户外广告
3、路过
4、电话预约 号：
5、报纸
6、网络预约
7、杂志
8、住附近9公交车体
10、来院复查
11、其它
家圆妇产医院妇科祝您早日康复!
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就诊疾病名称（请在您选择的项目前打“√”）
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2、不孕症
3、上、取环（要证明）
5、妇科炎症
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8、卵巢囊肿
9、处修、紧缩。
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