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解放营子乡中心卫生院
住院患者请假条
病房 患者姓名性别年龄岁住院号床号 科
医师：您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与卫生院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。特此申请.患者本人（签名+指模）：科同意医生：
时间：年月日时时间：年月日时（特别提示：住院期间一次请假不得超过小时）．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．
解放营子乡中心卫生院
住院患者请假条
科病房 患者姓名性别年龄岁住院号床号 医师：您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与卫生院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。
特此申请.患者本人（签名+指模）：科同意医生：
时间：年月日时时间：年月日时（特别提示：住院期间一次请假不得超过小时）．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．
解放营子乡中心卫生院
住院患者请假条
科病房 患者姓名性别年龄岁住院号床号 医师：您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与卫生院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。
特此申请.患者本人（签名+指模）：科同意医生：时间：年月日时时间：年月日时（特别提示：住院期间一次请假不得超过小时）．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．
