医疗保险使用说明由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医保卡使用说明”。
关于对医疗保险使用的说明
以下条例不在医疗保险报销范围之内：
1、特残医疗费中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出《辽宁省职工医疗保险和工伤保险目录》、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗设施项目目录》外的抗排斥药品，免疫调节药品费用；
2、工伤、职业病；
3、计划生育；
4、吸毒、打架斗殴；
5、酗酒致伤；
6、交通肇事；
7、他人意外伤害；
8、医疗事故；
9、健康体检、美容、减肥、增高或者对先天性疾病进行矫正治疗的费用；
10、自杀、自残；
11、非定点医院就诊的；
12、在其他保险和赔付责任范围内应支付的医疗费用；
13、在国外及港澳台地区就医的；
14、其它不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。
出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医疗费用的说明：
1、参保职工出差，探亲在外地发生医疗费用的，只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用，费急诊原因住院，所有费用一概不予报销；
2、参保职工在外居住时间超过6个月，按长期住外地人员性质报销医药费；
3、长期住外地人员应由单位提供证明，确定定点医院（1至3级每个级别一家）；
4、长期住外地人员必须坚持节约原则，按规定限量开药；
5、转诊：需由当地定点医院签署意见，按属地原则逐级转诊，转诊医院属我市医疗保险确定的特约医院。
异地就医的医疗费报销的相关规定：
1、职工个人账户资金年末以现金形式一次性支付；
2、需在选定的医院就医；
3、医疗待遇同本部职工相同；
4、医疗费个人全额垫付后凭收据、费用清单、病例等到保险经办机构报销。
基本医疗保险统筹基金支付的基本比例：参保职工住院、门诊特定项目治疗，符合基本医疗保险政策规定的费用，由统筹基金和个人按比例支付，其基本报销比例是：在职职工基金支付85%，自付15%；退休职工基金支付90%，自付10%，所谓的基本比例，具体说就是医疗总费用减去丙类及乙类自付以及起付线费用之后，统筹基金报销的比例。统筹基金报销后的余额由职工个人账户或现金支付。起付线标准：一级医院300元、二级医院500元、三级医院700元。经审批转外地治疗或急诊在非定点医院住院的起付线为700元。年度内二次或二次以上起付标准减半，精神病（在职职工个人负担11%，退休6%）、肺结核住院不设起付线标准。门诊特定病种起付标准为500元。
盘锦市第一人民医院（三级）起付线700元 报销85%/90%； 盘锦市第二人民医院/中医院（二级）起付线500 报销87%/92%；
盘锦市第三/四人民医院、电业医院、铁路医院（一级）起付线300元，报销89%/94%。
70岁以上老人年度内第一次住院起付标准减半，第二次以上（含第二次）三级300，二级200，一级100元
住院：需在三个工作日内转至定点医院治疗；因病情需要仍需要在原医院治疗的，需报市医保中心审批。住院医疗费起付标准为700元，在职职工个人自付20%，退休人员个人自付15%.非急诊、急救住院所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
外地就医：参保患者因病情需要转往外地医疗机构住院的，应由市三级定点医院或定点专科医院组织专家会诊并提出转院意见，经所在医院医保科审核，主管院长批准，报市医保中心审核同意后方可转院。转往外地医疗机构住院的医疗费先由个人垫付，进入统筹基金报销范围的费用起付标准700元，在职职工个人承担20%，退休人员15%。参保患者出院后，需在10日内携带诊断书、转院病志复印件、医疗费收据、收费项目清单、处方底联、转诊转院审批表、《医疗保险手册》、IC卡等有关证明材料到市医保中心办理结算手续。
门诊特定病种包括三种大病和八种慢性病：
1、恶性肿瘤放化疗；
2、尿毒症血透、腹透；
3、器官移植排异治疗。八种慢性病：
1、高血压三期（有心、脑、肾并发症之一的），年度最高赔付额度3000元；
2、糖尿病（有心、脑血管病变、肾功能衰竭等并发症之一的）；非胰岛素依赖型年度内最高赔付额3000元，胰岛素依赖型年度最高赔付5000元；
3、脑血管并发症（脑出血、脑血栓、脑栓塞），年内最高赔
付限额2500元；
4、冠心病（陈旧性心梗），年内最高赔付限额2500元，支架术后5000元；
5、慢性肺源性心脏病（右心衰竭）年度内最高赔付限额2000元；
6、慢性病毒性肝炎，年度内最高赔付4000元；
7、肺结核病，年度内最高赔付限额3500元；
8、精神病，年度内最高赔付限额5000元；
9、重症肌无力10000元；
10、再生障碍性贫血10000元；
11、肝豆状核变性10000元；
12、系统性红斑狼疮10000元；
13、帕金森氏症10000元；
14、真性红细胞增多症10000元；
15、多发性大动脉炎10000元；
16、类风湿性关节炎合并关节畸形10000元；
17、白塞氏病10000元；
18、多发性硬化病10000元；
19、克隆病10000元；
20、垂体瘤（手术不能彻底根除的）10000元；
21、肾病（肾小球肾炎、IGA肾病、膜性肾病、肾病综合症）5000元；达到肾功能不全者10000元；
22、肺间质纤维化10000元；
23、骨髓增生异常综合症10000元；
24、多囊肾合并多囊肝10000元；
25、原发性血小板减少10000元；
26、骨髓纤维化10000元；
27、血友病10000元；
28、硬皮病5000元；
29、银屑病5000元； 30、干燥综合症5000元；
31、天疱疮5000元；
32、毛发糠疹5000元；
33、溃疡性结肠炎5000元；
34、股骨头坏死5000元；
35、肝硬化4000元；
36、风湿性心脏病3000元；
37、先天性心脏病3000元；
38、扩张型心肌病3000元。凡综合上述标准的患者，需持病志（癌症患者需持病理报告单）到盘锦市第一人民医院或第二人民医院医保科办理审批手
续，再到医疗保险的部门医疗管理科审批备案方可办理。
医疗保险卡的使用：职工医疗保险卡是参保职工身份的证明，是参保职工就医、购药、办理住院手续和结算医疗费用的专用凭证。医疗保险卡具有现金支付功能，参保职工患病，凭医疗保险卡到定点医院挂号、就医、购药，也可凭定点医院医师开具的处方到定点药店购药，个人医保卡（账户）用于支付：定点医院门（急）诊医疗费中符合基本医疗保险规定由个人负担部分；定点零售药店购药的药费；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费；起付标准以上、最高支付限额以上由个人负担的医药费。
参保职工患病就医、购药的费用结算：医疗费个人负担部分使用个人账户直接与定点医院结算，账户不足部分以现金结算。
参保职工转院手续办理及医疗费结算：参保职工在定点医院就医时，因病情确需转到省内上级定点医疗机构确诊或治疗的，由定点医院（本地为总医院）同意，并出具转院单到经办机构备案。因病情危急，来不及按规定办理转诊手续的，需在5日内补办，否则费用自理。转院就诊医疗费个人全额垫付，出院后凭转院单、收据、费用清单、病例等到医保机构报销。
大额医疗补充保险：基本医疗保险年报销额度6.5万元，超过6.5万元由大额医疗补充保险报销。凡符合基本医疗保险政策规定的无论是在职还是退休，无论是当地定点医院还是经基本医疗保险批准的转外就医费用，均按90%比例赔付，最高赔偿额25万元。
如何办理高额理赔
当参保人员当年发生的基本医疗费用超过基本医疗保险报销封顶线后，将索赔材料送至医保中心理赔科，填写索赔申请书并加盖单位公章。提供下列材料：
理赔需要提供的材料：
1、医疗费用收据原件（已在医保中心报销的需提供收据复印件并加盖医保中心结算科公章）；
2、住院病历复印件、门诊病历复印件；
3、费用明细单或处方；
4、特定病种手册及医疗保险手册复印件；
5、转诊转院审批单、异地居住审批单；
6、医保中心报销收据；
7、被保险人及委托人身份证复印件；
8、中国农业银行卡或结算存折复印件。申请理赔日期不能超过当年12月20日，进入高额的费用不能超过次年的1月份。
在缴纳基本医疗费的同时缴纳高额医疗保险费的次月，可以享受基本医疗保险和高额医疗保险的待遇。
盘锦市定点医院名单
1、盘锦市第一人民医院
2、盘锦市第二人民医院
3、盘锦市第三人民医院（传染病）
4、盘锦市第四人民医院
5、盘锦市第六人民医院
6、盘锦市中医院
7、盘锦市结核病防治所
8、盘锦市顾客医院
9、盘锦市妇外医院
10、盘锦市双台子区医院
11、盘锦市金禾医院
12、盘锦市馥安医院
13、盘锦市监狱医院
14、盘锦市友谊医院
15、盘锦市大众医院
16、盘锦市利人针灸按摩医院
17、铁路十三局医院
18、盘锦市协和医院
19、盘锦市凤之凰医院 20、盘锦市电业局医院
21、辽河油田妇婴医院
22、辽河油田欢喜岭医院
23、辽河油田勘探局石化医院
24、辽河油田曙光医院
25、辽河油田友谊医院
26、辽河油田中心医院
27、辽河油田总机械厂职工医院
28、辽油高工程技术处职工医院
29、辽油公司沈阳工程处职工医院
30、辽油勘探局茨榆坨工程技术处职工医院
31、大洼县医院
32、凌海大凌河医院
33、盘锦市网中医院
34、盘山县东郭中心卫生院
35、辽河油田第二职工医院（限精神病治疗）
36、锦州市康宁医院（限精神病治疗）
37、营口市精神病院（限精神病治疗）
