病历规范化书写试题及答案_病历书写考试题及答案

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病历规范化书写试题

1、首次病程记录的内容包括哪些？其中病历特点内容是什么？

答：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、什么是输血治疗知情同意书？输血治疗知情同意书内容包括哪些？

答：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

患者姓名、姓别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、什么是有创诊疗操作记录？应当是在何时书写？内容包括哪些？

答：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当是操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

4、现病史包括的内容有哪些？问诊内容有哪些？

答：现病史围绕主诉进行描述，包括起病情况与患病时间，主要症状的特点，病因与诱因，病情的发展与演变，伴随症状，诊治经过，病程中的一般情况。问诊内容包括：

1、起病情况与患病时间；

2、主要症状的特点；

3、病因与诱因；

4、病情的演变与发展；

5、伴随症状；

6、诊治经过；

7、病程中的一般情况。

5、门（急）诊复诊病历记录书写内容包括哪些？

答：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。