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家庭暴力调查问卷(学生)
学生朋友们：
非常感谢您参与此次问卷调查，请根据自己家庭及自身的实际情况，认真填写问卷，以便于我们课题组收集和了解相关情况。问卷题目分为单选和多选题，不做说明为单选题。衷心的感谢您的参与和支持！
“让爱回家”家庭暴力干预项目课题组
2015年5月2日
一、您的个人及家庭情况
1、您的性别：（）A、男 B、女（）
2、您的户籍：（）A、本市 B、非本市（请说明省份）________
3、您所在年级：（）
A、一年级~二年级 B、三年级 C、四年级 D、五年级
4、您家的家庭结构属于哪种类型：（）
A、核心家庭（三口之家）B、主干家庭（三世同堂）C、单亲家庭 D、重组家庭
5、您是父母的独生子吗？（）A、是 B、不是
6、您在大多数时间里和谁生活在一起？（）
A、母亲
B、父亲
C、父母
D、爷爷奶奶（或外祖父母）E、其他（请说明）：_________
7、您父母的学历：母亲（）父亲（）
A、小学 B、初中 C、中专或高中 D、大专 E、本科及以上
8、您父母的职业： 母亲（）父亲（）
A、机关、事业人员 B、老板 Ｃ、企业员工 D、农民 E、自由职业 F、打零工 G、无业
二、您对家庭暴力的认识情况
9、您认为哪些行为属于家庭暴力？（）可多选
A、殴打、辱骂
B、无故训斥
C、取笑对方的缺陷或弱点
D、限制人身自由
E、精神虐待 F、经济控制
G、长期不理睬对方
H、强迫对方做不喜欢做的事情
I、其它（请说明）________
10、您认为家庭暴力是什么性质的行为？（）
A、违法行为
B、犯罪行为
C、家务事
D、正常现象
E、说不清
11、您认为家庭暴力有助于问题的解决吗？（）
A、能解决问题
B、不能解决问题
C、激化矛盾
D、说不清楚
12、您认为家庭暴力对家庭造成何种后果？（）
A、家庭成员间感情淡漠
B、影响子女的健康成长
C、威胁受害者的身心健康和生命安全
D、导致离婚
E、其它（请说明）___________
13、您认为家庭暴力的最大受害者是谁？（）
A、家长
Ｂ、孩子
C、家庭
三、关于遭遇家庭暴力情况
14、您是否遭受过家庭暴力？ 选择B直接做问卷第四部分
A、是（）
Ｂ、否（）
15、您遭受家庭暴力的频率为（）
A、经常
B、偶尔
C、很少
D、仅此一次
16、谁是主要施暴者？（）
A、父亲
Ｂ、母亲
C、父亲和母亲一起
D、其他人（请说明）__________
17、您遭受的家庭暴力主要是哪些类型？（）
A、殴打
B、辱骂
C、拘禁
D、漠不关心
E、恐吓、威胁
F、其它（请说明）__________
118、您遭受家庭暴力的主要原因是什么？（）可多选
A、学习不好，成绩上不去
B、行为习惯不好，屡教不改
C、撒谎和欺骗父母被发现
D、与他人打架，引发矛盾
E、欺负弱小，致人受伤
F、没有照顾好弟妹，让家人心烦
G、其他（请说明）_____________
19、您在遭受家庭暴力时，采取什么行为？（）
A、忍耐，一言不发，任由打骂
Ｂ、马上承认错误，争取父母的原谅
C、为自己辩护，让父母能够了解事情经过，原谅自己
D、认为自己有理，出手与父母对抗
E、逃跑，避免再被打骂
F、大喊，向邻居求助
Ｇ、拨打110，向警察求救 20、您有没有将自己被家暴的经历告诉过老师？（）
选B直接做第22题 A、有
B、没有
21、当您告诉老师后，老师采取了什么样的行为？（）
可多选 A、认真检查我的伤情，并仔细了解事情经过
B、与家长和孩子进行沟通，给予双方正确教育和引导 C、不问事情经过，直接说我不对，不尊重我D、将我说的事情，告诉给其他人听，不顾我的感受 E、视而不见，听而不闻，没有任何关心帮助的举动
22、您在遭受家庭暴力之后，采取了什么行为？（）
A、什么也不做，就当没发生过
B、一个人生闷气，情绪低落
C、向老师寻助 Ｄ、向亲戚求助
E、找好友倾诉 F、离家出走
Ｇ、报复施暴者
Ｈ、其它（请说明）________
23、在遭受家庭暴力影响后，您觉得自身有些什么样的变化？（）可多选
A、经常担心自己做错事情，对自己没有信心
B、害怕父母，不敢表达自己的真实想法
C、长时间心情沉重，情绪低落
D、自暴自弃，觉得没有办法改变自己
E、憎恨家人，觉得他们不关心自己
F、不想和任何人说话，觉得没有人可以理解自己 Ｇ、生活和学习没有变化，一切照常
Ｈ、其他（请说明）__________
四、您对预防和制止家庭暴力的认识
24、如果您正遭受家庭暴力，您是否会报警？（）A、会
B、不会
25、如果您遭受了家庭暴力，您会首先告诉谁？（）
A、亲戚
B、老师
C、朋友
D、邻居
E、其他（请说明）_________
26、如果您遭受了家庭暴力，您会如何面对？
A、独自忍受
B、向老师寻求帮助
C、找朋友倾诉
D、110报警
E、寻求亲戚的帮忙
Ｆ、其他（请说明）__________
27、您知道有哪些法律对家庭暴力有所规定？（）可多选
A、《宪法》
B、《民法通则》
C、《刑法》
D、《治安管理处罚法》 E、《婚姻法》
F、《妇女权益保障法》
G、《老年人权益保障法》
H、《未成年人保护法》
28、您认为是否需要一个专门针对家庭暴力的法律法规或机构？（）
A、非常需要
B、比较需要
C、没有必要
29、您认为由哪个部门出面解决家庭暴力比较有效？（）
A、公安机关
B、学校
C、居委会
D、妇联
E、其他（请说明）__________ 30、您认为制止家庭暴力最好的方法是：（）
A、依法严惩
B、司法调解
C、批评教育
D、家人之间沟通感情
问卷结束，再次感谢您的参与！
如果您正遭受家庭暴力，身心方面受到伤害，同时，您也希望得到来自社会的关心和帮助，请留下您的姓名、学校、班级和联系方式，非常感谢！
姓名：__________
学校：__________
班级：_________ 联系方式：___________
