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宝鸡市社会医疗救助申请审批表
申请时间：年月日 户主
姓名 身份 证号 户 籍
患者照片
家庭住址对象
类别
患者 性年与户主参合或 诊治
姓名 别 龄 关系 参保 医院 住院起 年度累年度累计 计救助病种 止时间 次数 救助金额 联系电话住
院
医
疗
费
用
情
况 参加城镇职工、居民基本医疗保险参加新型农村合作医疗 按医保规定报销 的费用 个人负担费用 按新农合规定报 销的费用 个人负担费用
根据宝市民发（2008）111号文件精神，经年月日联席会议研究决定，同意给予同志社会医疗救助（大写）县社元整（￥元）。
会医
疗救
助领
导小
组审
批意
见经办人：审核人：审批人：
