.06病历督导存在的问题（材料）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“病历督导反馈单”。
2018.06.07以后督导检查的科室病历情况
病历写的总体不错的科室：
风湿科、呼吸三科、肿瘤内一科肛肠科、乳腺外科、妇科、肝胆脾胰外一科 存在问题的科室：
产科：缺月经史、体检腹部平坦，入院三天无上级医师查房 儿科：无家长姓名，或有家长姓名未注明与患儿的关系，辅助检查空白，发热描述不具体，发热待查无拟诊。病程记录提前记，大多数病历无医患沟通记录或有但未打印签字。
肝胆胰脾外二科：下级医师盗用上级医师工号写病程记录，重大疾病缺少术前讨论，手术记录术后3天书写，术后记录不及时。骨创伤二科：入院2~3天，病历空白，入院6~8天无病程记录 骨关节外科：入院5天，病历空白，5天~10天无病程记录，术后7天无手术记录，术后3天无病程记录
骨脊柱外科：既往有高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，既往一般健康状况写良好，入院记录没有诊断。术前讨论无具体时间。呼吸一科：月经史不规范，无生育史。少数病历却医患沟通记录，阳性体征未体现。
介入科：多次住院仍诊断为肝占位，病程记录不及时，输血记录代替病程记录，主诉不规范，现病史简单。
口腔科：既往有高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，既往一般健康状况写良好，术前讨论主持人发言简单，过短。手术记录有空白项。泌尿外科：主诉缺少时间，多份病历术后6天，甚至8天无病程记录，住院1周只有一次术后记录。
内分泌科：6天无病程记录、医患沟通记录，既往有高血压病、冠心病、脑梗塞等慢性病史，既往一般健康状况写良好。神经外二科：无月经史，个别医疗组病历8天无病程记录。神经外一科：个别病历8~9天无病程记录.手足显微外科：多份病历10天以上无病程记录，超过一月无阶段小结和科室大查房。
胃肠外一科：多份病历10天以上无病程记录，手术记录有空白项 胃肠外二科：个别病历入院3天病历空白。
小儿外科：大多数病历为注明供史者与患儿的关系，个别病历10天以上无病程记录，入院6天只有一次手术记录，手术记录有空白项，医患沟通记录为打印签字。
心脏外科：病程记录不及时，手术名称不确切，写开胸待查，手术记录无开始时间、结束时间、全程时间。血甲疝：无月经史，TRPBP空白
中医科：多份病历6~7天无病程记录，住址不详细，辅助检查空白。肿瘤内二科：个别医生10天无病程记录。
