“挂包帮、转走访”附件6：云南省遍访贫困户回访问卷[材料]_云南贫困户回访问卷

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附件6 云南省遍访贫困户回访问卷

访问者：姓名： 单位： 职务： 访问地： 州（市）县（市、区）

乡（镇）村

被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 联系电话： 访谈日期： 年 月 日

1.您家已经得到哪些扶持项目？

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保

□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水 □提高通电质量

□硬化村寨（户）道路 □解决电话或宽带 □村寨建设 □转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社 □其他 2.您家是否已经脱贫？ □是 □否3.您家当年总收入大约多少（毛收入）？ □5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

4.您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展

□种植 □养殖 □加工 □乡村旅游（2）务工

□就近务工

□县城务工 □县外省内务工 □省外务工（3）其他

□其他

5.您家是否还有欠债？□有 □没有 如选“有”，还有多少欠债？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上 6.您家喝的是什么水？（可多选）

□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

7.您家现在的电费是多少钱一度？

□未通电 □0.5元以下 □0.5—1元□1—2元 □2元以上 8.您家住房现在的通路情况？

□没有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路

□通水泥路 9.您家的住房现在是什么结构？

□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他 10.您家现在用什么燃料做饭？

□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他 11.您家现在是否享受农村低保？

□没有享受 □享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受

12.您家现在参加养老保险情况？

□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 13.您家现在参加新型农村合作医疗情况？

□无

□部分参加（□1人，□2人，□3人及以上）□全部参加

14.您家已享受哪些惠农补贴？（可多选）

□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林 □培训□扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐 □小额贴息贷款 □其他

15.您家是否异地扶贫搬迁户？□是 □否

如果是异地扶贫搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）

□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他

村民小组主要领导审核（签字）：

村委会主要领导审核（签字）：

帮扶干部签字：

包村单位负责人签字：