局部解剖学_王怀经_第四章腹部由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“腹部局部解剖学”。
局部解剖学教案(中文版)
第四章 腹 部
学习目标
一、了解腹部的境界.二、掌握腹部体表标志、腹部分区及主要脏器的体表投影。
三、掌握腹部表面标志。
四、掌握腹前外侧壁的基本层次安排，及其上下份不同的特征（三层扁肌配布特点、腹直肌鞘的组成）。
五、掌握腹外侧壁血管和神经的分布。
六、掌握腹股沟管的解剖特点。
七、掌握腹部脏器及腹膜的基本安排。
八、掌握胃的毗邻和血管供应。
九、了解胃的淋巴回流及神经支配。
十、掌握肝十二指肠韧带内胆管、动脉、静脉的安排。
十一、掌握胆囊的形态、位置和胆囊动脉的行径。
十二、了解脾的韧带及其所包含的动脉。
十三、掌握大肠的形态特征、位置及血供。
十四、掌握阑尾的形态、血供。
十五、掌握小肠的分部和空、回肠的血供特点。
十六、掌握十二指肠的位置和毗邻。
十七、掌握肾的被膜、位置和血供。
十八、了解输尿管的行径和毗邻。
十九、掌握腹后壁的主要血管。
二十、了解腹后壁的淋巴结和植物性神经丛。
二十一、掌握腰区到达肾脏的层次结构。
第一节 腹 壁
（一）境界 腹壁上界为胸骨的剑突、肋弓，下界依次为耻骨联合上缘、耻骨结节、腹股沟韧带和髂嵴，两侧界为腋中线。
（二）、体表标志 在腹壁上、下界可以摸到的骨性标志主要有剑突、肋弓、髂嵴、髂前上棘、耻骨结节、耻骨联合。在腹前正中线的深部有白线。白线的中部有脐。脐的位置相当于第3～4腰椎之间的高度。白线两侧为腹直肌。腹肌发达者，当腹肌收缩时，在脐上方可见到由腹直肌腱划形成的横行浅沟。
（三）、层次结构特点 腹壁由浅入深可分为皮肤、浅筋膜（皮下组织）、固有筋膜浅层、肌肉血管神经干层、腹横筋膜、腹膜外脂肪（腹膜下筋膜）和腹膜壁层等7层。
1.皮肤 除脐及腹股沟区外，腹部的皮肤均较薄，而且富有弹性，移动性大。2.浅筋膜（皮下组织）腹壁浅筋膜由疏松结缔组织和脂肪构成。其厚薄不一，个体差异较大。内有腹壁浅动、静脉、浅淋巴管和皮神经。腹前外侧壁上部的皮下动脉细小，来自肌膈动脉和肋间动脉的分支。腹前外侧壁下部有两条较大的皮下动脉，它们是起自股动脉的腹壁浅动脉和旋髂浅动脉。前者在腹股沟韧带中、内1/3交界处行向脐部；后者越过腹股沟韧带行向髂嵴。
腹前外侧壁浅静脉较丰富，在脐部吻合成网。脐以上的浅静脉经胸腹壁静脉注入腋静脉；脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉和旋髂浅静脉注入大隐静脉，从而构成上、下腔静脉系统间的联系。当门静脉高压时，门静脉的附脐静脉通过脐周静脉网，经腹壁的浅、深静脉向上、向下回流至上腔静脉和下腔静脉，为门静脉侧支循环路之一。
腹前外侧壁的浅淋巴回流，脐以上者注入腋淋巴结；脐以下者注入腹股沟浅淋巴结。腹前外侧壁皮肤的感觉神经有明显的节段性，第6肋间神经分布于剑突平面，第10肋间神经分布于脐平面，第1腰神经的分支分布于腹股沟的上方，当脊髓胸段发生病变时，可从腹壁感觉障碍的平面来判断病变的部位。在做腰麻时，可依腹壁感觉神经的分布节段，定出麻醉平面的高度。
在下腹部，浅筋膜的脂肪层较发达，故可明显地分为两层。浅部脂肪层称Camper(康氏)筋膜，深部纤维层称Scarpa(施氏)筋膜。施氏筋膜在腹正中线处附着于白线；在腹股沟处向下附着于腹股沟韧带下方的大腿阔筋膜；在耻骨联合与耻骨结节之彰，施氏筋膜向下与阴囊肉膜、浅会阴筋膜（colles筋膜）相延续。因此，当尿道球部损伤引起尿外渗时，尿液可向上扩散至同侧的腹壁，但不能蔓延到对侧腹壁和股部。
3.固有筋膜浅层 腹壁固有筋膜浅层与一般固有筋膜浅层相似，较薄，紧贴于腹外斜肌肌质和腱膜的表面，向下附着于腹股沟韧带。施氏筋膜和固有筋膜浅层对腹股沟疝和股疝的移位具有一定的阻止作用。
4.肌肉、血管、神经干层 根据腹壁肌层不同，可将腹壁分为腹直肌鞘部和侧腹壁二部。
（1）腹直肌鞘部可分为3层：浅层为腹直肌鞘前叶；中层为纵行的腹直肌，腹直肌的腱划与前叶紧密连结；深层为腹直肌鞘后叶，后叶在脐下4～5cm处以下缺如，其下缘形成弓状线。在腹直肌和腹直肌鞘后叶之间，有上、下纵行的腹壁上动、静脉和腹壁下动、静脉。它们在脐部相吻合。腹壁上动脉为胸廓内动脉的终支之一。腹壁下动脉起自髂外动脉，于腹股沟管深环内侧斜向上内，行于腹横筋膜与壁腹膜之间的腹膜外脂肪中，而后穿腹横筋膜进入腹直肌鞘后叶与腹直肌之间。此外，还有从外侧斜穿腹直肌鞘后叶的第7～11肋间神经和肋下神经。它们进入腹直肌鞘后，支配腹直肌。其前皮支穿出腹直肌鞘前叶至皮下。（2）侧腹壁主要由3层肌纤维走向不同的阔肌组成。近腹直肌外侧缘处，3层阔肌的腱膜形成腹直肌鞘，并在腹部正中线处交织成白线。
浅层为腹外斜肌，起自下位8肋，肌束由外上斜向前下方，在脐至髂前上棘连线以下，肌质通常消失，形成腹外斜肌腱膜。此腱膜在耻骨结节外上方形成近乎三角形的裂隙，为腹股沟管浅环或皮下环。浅环上界称内侧脚，止于耻骨联合；下界为外侧脚,止于耻骨结节；浅环外上方，腱膜表面的横行纤维为脚间。腹外斜肌腱膜下缘张于髂前上棘和耻骨结节之间，并向后上方卷曲增厚形成腹股沟韧带。此韧带的内侧端分出一小部分纤维向下后方，止于耻骨梳，称为腔隙韧带或陷窝韧带。
中层为腹内斜肌，起自胸腰筋膜、髂嵴、腹股沟韧带的外侧2/3。肌束呈扇形，大部分肌束在腹直肌外侧形成腱膜。
深层为腹横肌，起自下6肋的内面、胸腰筋膜、髂嵴、腹沟沟韧带的外侧1/3，肌束呈横行向内侧，延为腱膜。
腹内斜肌和腹横肌的下部肌束呈弓状，跨过精索上方，行向内侧，延为腱膜，形成腹股沟镰（或联合腱，止于耻骨梳。在腹壁肌收缩时，弓状下缘向腹股沟韧带靠近，似有封闭腹股沟管的作用。两肌最下部少量纤维伴精索下行，称为提睾肌。
腹内斜肌与腹横肌之间有肋间血管和神经、旋髂深血管、髂腹下神经、髂腹股沟神经等，并有结缔组织将两肌紧密相连。在髂前上棘附近，来自腰丛的髂腹下神经和髂腹股沟神经穿腹内斜肌，行于腹外斜肌腱膜与腹内斜肌之间，其中髂腹下神经的终支在腹股沟管浅环上方穿腹外斜肌腱膜至皮下，分布于耻骨联合上方的皮肤；髂腹股沟神经走在精索表面，伴精索出浅环至阴囊，分布到阴囊前部的皮肤。
5.腹横筋膜 腹横筋膜位于腹横肌和腹直肌鞘的深面。上与膈下筋膜相连，下与髂筋膜及盆筋膜相接。在腹股沟韧带中点上方1.5cm处，腹横筋膜呈漏斗状突出，形成腹股沟管深环或称腹环，并向下包绕精索移行为精索内筋膜。
6.腹膜外脂肪 腹膜外脂肪位于腹横筋模和腹膜壁层之间。腹下部比腹上部厚，近腹股沟处尤为发达。由于该层的存在，某些脏器（如膀胱和子宫）的手术可于腹膜外进行。
（四）肌间结构
1.白线 白线位于腹部正中线上，连于剑突和耻骨联合之间。脐以上白线宽1.5～2cm，脐以下白线变窄但较厚。白线处血管、神经较少，且无肌层，故常为腹腔手术入路。
2.脐 脐约位于腹部正中线中点，由致密的结缔组织、脐筋膜和腹膜所构成，亦为腹壁的薄弱部之一。
3.腹股沟管 腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半上方，为腹前壁近腹股沟韧带处的一个肌间裂隙，长4～5cm。腹股沟管的构造有4个壁及2个口。腹股沟管的4壁组成分别为：前壁主要由腹外斜肌腱膜构成，但外1/3处尚有腹内斜肌起始部参加；上壁是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带；后壁成自腹横筋膜，在内侧1/3处有联合腱。腹股沟管内口为腹股沟管深环（腹环），定位于腹股沟韧带中点上方1.5cm（约一横指）。此处也是男性输精管和精索的血管会聚之处。其内侧为腹壁下血管。腹股沟管外口为腹股沟管浅环（皮下环），通常可容纳一个示指尖端。男性腹股沟管内有精索通过；女性腹股沟管较窄，有子宫圆韧带通过。
腹股沟管是腹壁下部的一个重要肌间结构。腹股沟管上壁腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与下壁腹股沟韧带之间有一裂隙，由于腹内斜肌和腹横肌附着于腹股沟韧带的范围有个体差异，故腹股沟管上、下壁之间的裂隙形状、大小不同。通常该裂隙的高度变动在1～3cm之间。而裂隙处只有构成腹股沟管前壁的腹外斜肌腱膜和后壁的腹横筋膜，缺少腹内斜肌和腹横肌的加强，并且腹外斜肌腱膜上有三角形的浅环，以及有精索或子宫圆韧带通过腹股沟管形成的潜在性裂隙。所以，该区域是腹壁的薄弱区之一，为疝的好发部位。若腹腔内容物（如小肠）自腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环处向外突出，经过腹股沟管至浅环，这种疝斜行通过腹股沟管全长，故称为腹股沟斜疝。严重者可向下突至阴囊（大阴唇）内。
4.腹股沟三角 腹股沟三角,又称Heelbach三角，位于腹前壁下部。由腹壁下动脉、腹直肌外缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角区。此三角浅层为腹外肌腱膜，深层为腹横筋膜和腹股沟镰，缺乏肌层，是腹前壁薄弱区之一。
腹股沟三角位于腹壁下动脉的内侧，三角区只有腹股沟管的后壁和前壁，若腹腔某些结构从此处突出，经腹股沟管后壁，而又不经过腹股沟管全长，直接向前突至浅环，这种疝称为腹股沟直疝。腹壁下动脉通常作为区别腹股沟斜疝和直疝的标志之一。
第二节 腹 腔
1.境界 腹腔的界限与腹壁的体表境界不一致，其顶是膈，呈穹窿形，突人胸腔；下界为骨盆界线，与盆腔相通；四周由腹壁围成。
2.分区 为了描述和确定腹腔脏器的位置，通常用两条水平线及两条垂直线将腹部分为9个区。上水平线为经过两侧肋弓下缘最低点的连线，下水平线为经过两侧髂结节的连线；两条垂直线分别为通过两侧腹股沟韧带中点的垂直线。由此分腹上区和左、右季肋区，脐区和左、右外侧区（腰区），腹下区和左、右髂区（腹股沟区）。腹腔可由腹膜分为腹膜腔和腹膜后隙。
（二）腹膜腔
1.腹膜腔分区及其间隙 腹膜分为脏、壁两层。脏腹膜覆盖在腹腔脏器的表面，壁腹膜衬贴于腹壁、盆腔壁和膈的下面。两者在一定部位相互延续。脏、壁两层腹膜间所围成的腔隙，称腹膜腔。其以横结肠及其系膜分为结肠上区和结肠下区。位于结肠上区的器官有肝、胆囊、脾、胃和十二指上半部；位于结肠下区的器官有十二指肠下半部，空肠、回肠、盲肠、阑尾和结肠等。上下两区借大网膜前面与腹前壁之间的狭隙相通连。炎症时，大网膜可与腹前壁腹膜粘连，致两区隔离，使两区腹膜腔内的炎症局限。
（1）结肠上区 位于膈与横结肠及其系膜之间，亦称膈下间隙，为脓肿的易发部位。膈下间隙以肝为界，分为肝上和肝下间隙。
1）肝上间隙：介于肝的上面与膈的下面，被纵行的镰状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙。左肝上间隙又被左三角韧带分为左肝上前间隙和左肝上后间隙。膈的下方与冠状韧带两层间为肝裸区，亦称膈下腹膜外间隙。肝脓肿可经此侵蚀膈而波及胸腔。
2）肝下间隙：介于肝的下面与横结肠及其系膜之间，被肝圆韧带分为右肝下间隙和左肝下间隙。右肝下间隙的深处，是位于肝右叶下面与右肾上端之间的肝肾隐窝，为平卧位时腹膜腔最低的部位。左肝下间隙以小网膜和胃为界分为左肝下前间隙和左肝下后间隙。后者即网膜囊。
网膜囊的围成：上壁为肝尾状叶和膈下面的腹膜；下壁为大网膜二三层的愈着部；前壁由上而下依次为小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前两层；后壁由下而上依次是大网膜后两层、横结肠及其系膜和覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜。左侧界为脾、胃脾韧带和脾肾韧带，右方借网膜孔与右肝下间隙相通。成人网膜孔可容纳1～2指，其上界为肝尾状叶；下界是十二指肠的上部；前界为肝十二指肠韧带；后界是覆盖于下腔静脉前面的腹膜。网膜囊位置较深，右胃后壁穿孔，胃内容物可局限于囊内，给早期诊断带来了一定困难。
（2）结肠下区 是指横结肠及其系膜以下腹膜腔。肠系膜根及升、降结肠将结肠下区分为左、右结肠旁沟和左、右肠系膜窦4个间隙。右结肠旁沟和左、右肠系膜窦4个间隙。右结肠旁沟位于升结肠外侧。化脓性阑尾炎穿孔时，脓液可沿此沟向上流入肝肾隐窝或右肝上间隙，亦可向下至盆腔。左结肠旁沟又称降结肠腰间隙，位于降结肠外侧。由于其上端有膈结肠韧带横跨，当此沟内积脓时，脓液只能向下流窜至盆腔。因此，左侧膈下感染的机会较右侧为少。右肠系膜窦又称升结肠系膜间隙，位于升结肠与肠系膜根右侧之间，几乎呈封闭状态。左肠系膜窦位于降结肠与肠系膜根左侧之间，亦称降结肠肠系膜间隙，向下通入盆腔。故左肠系膜窦积液时，可直接流至盆腔。
2.腹膜腔内脏器（1）肝
1）位置、毗邻和投影：肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。左、右肋弓之间的部分与腹前壁相贴。肝的上面借膈与右肋膈隐窝，右肺底和心脏的下面相邻，肝的脏面与右肾上腺、右肾、十二指肠上部、结肠右曲和胃小弯相邻。
肝脏的体表投影：上界：右侧腋中线起自第7肋，继斜向左上方至右锁骨中线处于第5肋，向左经胸剑联合至左锁骨中线相当于第5肋间隙。下界：右侧腋中线处起自第10肋，继续沿右侧肋弓下缘向左，至右第8、9肋软骨结合处，离开肋弓向左上，经胸剑联合与脐连线的上、中1/3交界处，再至左上抵达上界止点。成人肝脏下界在右锁骨中线不超过肋弓下缘，在剑突下2～3cm处与腹前壁相接触。小儿肝脏相对较大，下界在右锁骨中线可低于肋弓，但一般不超过2cm。
2）肝门与肝蒂：肝的脏面左、右纵沟之间的横沟，称肝门或第一肝门，有肝左、右管、门静脉左、右支和肝固有动脉的左、右支、淋巴管及神经等出入。上述结构行于肝十二指肠韧带上份内总称肝蒂。在肝门处肝管、肝固有动脉、门静脉三者是依次前、中、后排列，其中左、右肝管的汇合点最高，门静脉次之，肝固有动脉分叉点最低，约相当于胆囊管汇入肝总管的水平。
3）肝的血管、神经和淋巴
动脉：主要为肝固有动脉在肝门附近分两支入肝。
静脉：门静脉，亦称肝门静脉为肝脏的机能血管，由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合，在肝十二指肠韧带内行于胆总管和肝固有动脉的后方，分左、右支入肝。肝静脉有左、中、右三支。它们在腔静脉沟上部穿出肝实质，汇入下腔静脉，该处亦称第二肝门。
神经；来自腹腔丛和迷走神经前干，其纤维围绕肝固有动脉和门静脉形成肝丛，经肝门入肝。右膈神经的感觉纤维也分布至肝。
淋巴：肝的淋巴管主要注入肝门处沿肝固有动脉排列的肝淋巴结，然后汇入腹腔淋巴结。
（2）胆囊和胆总管）位置、毗邻和投影：
胆囊位于肝脏的胆囊窝内，其上方借疏松结缔组织与肝相连，可与肝随呼吸上下移动。胆囊的下面有腹膜覆盖。胆囊的下后方为十二指肠上部及横结肠，左邻胃幽门部，右为结肠右曲，胆囊底朝前贴腹前壁。其体表投影相当于右锁骨中线或右腹直肌外缘与右肋弓的交点处。
胆总管长约7～8cm，直径约法三章0.6～0.8cm。依其行程可分为4段，各段的毗邻如下：
十二指肠上段：位于肝十二指肠韧带右缘，其左侧为肝固有动脉，左后方是门静脉，后有网膜孔。
十二指肠后段：位于十二指肠上部的后方，向下方行于下腔静脉的前方及门静脉的右侧 胰腺段： 此段多由胰头后方经过，位于十二指肠降部与胰头之间的胆总管沟内，被一薄层胰腺组织所覆盖。
十二指肠壁内段：此段长约1.5～2.0cm，斜穿十二指肠降部中段后内侧壁，未端与胰管汇合后形成较大肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹，胆总管和胰管的末端有增厚的环形平滑肌，即肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）。
2）胆囊的血管、神经和淋巴
动脉：胆囊动脉常于由胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的胆囊三角内起自肝右动脉（约70%～80%）。
静脉：胆囊静脉1～2支与同名动脉伴行，汇入门静脉或门静脉右支。胆囊的淋巴管注入肝淋巴结。胆囊的神经伴动脉行走，主要来自肝丛。（3）脾
1）位置与毗邻：脾位于左季肋区深部，胃底与膈之间。其上缘相当于第9肋高度，下缘相当于第11肋高度，长轴与第10肋方向一致。正常情况下，在肋弓下不能触及，但脾肿大时，可在肋弓下摸及，巨脾可在脐下。脾的外侧面与膈接触，内侧面凹陷，有血管、淋巴管及神经等出入的脾门，此处与胰尾邻接。脾的前上方邻接胃，后下方与左肾上腺及左肾相邻，下方尚与结肠左曲相接。
2）脾的韧带连于脾门与胃底及胃大弯上部，其内含胃短动、静脉和胃网膜左动、静脉。脾肾韧带是脾门的腹膜向内连至左肾前面所形成的，其内有脾动、静脉、淋巴管、神经和胰尾等。
膈脾韧带为脾的后端连至膈的腹膜皱襞。脾结肠韧带位于脾前端与结肠左曲之间。3）脾的血管、神经和淋巴
动脉；脾动脉是腹腔干的最大分支，行于脾肾韧带两层之间，达脾门时分为若干支，由脾门入脾。
静脉：由脾门出数条静脉，汇合成一条大的脾静脉。其管径较脾动脉为粗。神经：脾的神要主要为伴随脾动脉走行的脾丛。淋巴：脾的淋巴管注入脾淋巴结，再至腹腔淋巴结。（4）胃）胃的位置、毗邻及投影：
胃在中等充盈时，大部分在左季肋区，小部分在腹上区。胃的前壁前方左侧为膈，右侧邻接肝左叶的下面，其余部分与腹前壁相接触。胃后壁隔网膜囊与胰，左肾上腺、左肾、横结肠及其系膜等相邻，这些器官合称胃床。因胰与胃后壁关系密切，故胃后壁溃疡易与胰粘连，有时可穿入胰腺中，成为穿通性溃疡。
胃的贲门和幽门位置较固定，贲门在第11胸椎左侧水平，幽门在第1腰椎右侧，距中线2cm处，幽门有时可降至第3腰椎水平。幽门与十二指肠相接处的表面，有一环形沟，有幽门前静脉（mayo静脉），是手术时鉴别胃与十二指肠的标志。
2）胃的韧带：胃与周围器官借腹膜形成的韧带相互连结。主要有：胃小弯、十二指肠上部与肝门之间的肝胃韧带及肝十二指肠韧带；胃大弯上部与脾门之间的胃脾韧带；胃大弯与横结肠之间的胃结肠韧带。此韧带的后方与横结肠系膜相邻，在幽门部附近二者有时相互贴连，在此处切开胃结肠韧带时，应注意勿损伤横结肠系膜中的中结肠动脉。胃膈韧带是连于胃贲门部与膈之间的腹膜皱襞，全胃切除术须切断此韧带，方能游离贲门部及食管。
3）胃的血管、神经和淋巴
动脉：胃的动脉来自腹腔干及其分支，沿胃大、小弯形成两个动脉弓。由弓发出许多小支至胃前、后壁，并在胃壁内互相吻合，形成丰富的血管网，故结扎任何一个胃的主要血管，都不会引起胃壁的缺血、坏死。胃左、右动脉行于小网膜两层之间，相互吻合成胃小弯的动脉弓。胃左动脉向胃壁发出的小支约5～6条，第1、2分支间常作为胃大部切除在小弯侧切断胃壁的标志。胃网膜左、右动脉行于大网膜两层之间，血管弓距胃大弯约1～2cm处发出网膜支和胃支。胃网膜左动脉起点距脾门约2～3.5cm，经过胃脾韧带下行。其第1条胃支的部位，常作为胃大部切除在大弯侧切断胃壁的标志。胃短动脉约3～4支，自脾动脉发出后，行于胃脾韧带内，分布于胃底的前、后壁。胃后动脉：约60%～80%的人可见胃后动脉。该动脉起自脾动脉起始部，经网膜囊后壁的腹膜深面上行，沿胃膈韧带至胃后壁上部。
静脉：胃的静脉与同名动脉伴行，主要汇入门静脉系。胃左静脉又称胃冠状静脉，由食管下端处转弯向右汇入门静脉。其食管支与奇静脉的属支食管静脉吻合，形成门—腔静脉吻合。胃右静脉亦汇入门静脉，胃网膜右静脉汇入肠系膜上静脉，胃网膜左静脉、胃短静脉和胃后静脉分别汇入脾静脉。
淋巴；从胃壁发出的淋巴管大部分沿胃的血管走行，其淋巴回流大致为：胃贲门和胃小弯大部分的淋巴回流至胃左、胃右淋巴结。胃大弯右侧大部分区域，其淋巴回流到胃网膜右淋巴结和幽门下淋巴结。胃大弯左侧一部分区域，包括胃底和胃体上部，其淋巴回流到胃网膜右淋巴结和幽门下淋巴结。胃大弯左侧一部分区域，包括胃底和胃体上部，其淋巴回流至胃网膜左淋巴结和脾淋巴结。胃幽门部上半侧的一小区域，淋巴回流至幽门上淋巴结和肝淋巴结。
上述淋巴结的输出管注入腹腔淋巴结，再由其输出管参与构成肠干，注入乳糜池。胃癌经淋巴管转移最先扩散到胃周围淋巴结，继之侵入腹腔淋巴结与胃周围的器官，晚期可通过胸导管转移至左锁骨上淋巴结。
神经：胃的交感神经来自第6～8胸节，经内脏大神经，在腹腔神经节内换神经元，节后纤维加入腹腔丛，随腹腔干分支分布到胃，抑制胃的运动，减少胃液的分泌。胃的副交感神经来自迷走神经，有促进胃的运动、增加胃液分泌的作用。迷走神经以前、后干经食管裂孔入腹腔，前干在贲门附近分为肝支和胃前支。肝支入肝。胃前支沿胃小弯右行，发出4～6个小支分布到胃前壁，经终支以“鸦爪”形的分支分布于幽门部的前壁。迷走神经后干分为腹腔支和胃后支。前者沿胃左动脉右行，参与腹腔丛；胃后支沿胃小弯深部走行，发出分支分布至胃后壁。最后也以“鸦爪”形分支布至幽门的后壁。高选择性胃迷走神经切断术，是切断胃前、后支的所有胃壁的分支，以去除壁细胞的分泌神经，而保留胃前、后支的“鸦爪”形分支及肝支、腹腔支，这样不仅可促进溃疡愈合，也保存了胃的排空功能和腹腔其它脏器的功能。（5）十二指肠
1）十二指肠的位置和毗邻：十二指肠上部平第1腰椎高度。其上方为网膜孔和肝十二指肠韧带，下方为胰头；前方为肝方叶和胆囊，后方紧贴门静脉、胆总管和胃十二指肠动脉。
十二指肠降部位于第1～3腰椎右侧的腹膜后，属腹膜外位。其前方有横结肠及其系膜跨过，后方有右肾及右输尿管上端，外侧邻升结肠，内侧紧贴胰头右缘，后内侧有胆总管的胰腺段下行。
十二指肠水平部约平第3腰椎向左行，属腹膜外位，后邻右输尿管、下腔静脉、脊柱和腹主动脉，前方有横结肠和肠系膜上血管，上缘紧贴胰头和胰颈，下方有空肠袢和肠系膜。
十二指肠升部由第3腰椎左侧上升至第2腰椎左侧，急转弯向左前下形成十二指肠空肠曲。位于十二指肠空肠曲左缘与横结肠系膜根下方的腹膜皱襞，称十二指肠空肠襞，临床称Treitz韧带，是手术时确认空肠起始部的标志。
2）十二指肠的血管、神经及淋巴
动脉：血供来自胰十二指肠上、下动脉。胰十二指肠上动脉来自胃十二指肠动脉，分前后两支，分别沿十二指肠与胰头之间的前、后下行。胰十二指肠下动脉起自肠系膜上动脉，亦分前后两支，分别沿十二指肠与胰头之间的前、后上行，并与胰十二指肠上动脉的前、后支吻合成弓，由弓发小支，分布于十二指肠和胰头。
静脉：多与同名动脉伴行，主要汇入肠系膜上静脉。神经：来源于腹腔丛和肠系膜上丛。
淋巴：淋巴回流至位于十二指肠降部与胰头之间的胰十二指肠上、下淋巴结，其输出管分别注入胃网膜右淋巴结和肠系膜上淋巴结。（6）空肠及回肠
1）空肠和回肠的位置及毗邻：空肠和回肠占据结肠下区的大部分。二者之间无明显界限，通常近侧的2/5为空肠，远侧的3/5为回肠。空肠大部分位于腹腔的左上部，小部位于左髂窝。回肠大部位于脐区和腹腔的右下部，小部位于盆腔。空、回肠前邻大网膜，后邻后腹壁（包括腹膜后腔的众多结构）。
2）肠系膜：肠系膜由两层腹膜组成，其中含有血管、淋巴结和神经等结构。肠系膜根附着于腹后壁，长约15cm，自第2腰椎左侧斜行向右下方，止于右骶髂关节前方。小肠缘长约5～6m，因此在呈扇形的系膜内，血管越近根部损伤，累及肠管的范围亦越大。
3）空肠和回肠的血管、神经及淋巴
动脉：来自肠系膜上动脉左侧发出的约12～18条空、回肠动脉，其分支彼此吻合成弓。一般近侧1/4段有4级血管弓，由最后一级动脉弓发出直动脉分布至相应的肠段。空肠的直动脉较回肠的长。
静脉：与动脉伴行，注入肠系膜上静脉。
淋巴：在肠系膜两层之间，沿动脉排列的肠系膜淋巴结约有100～200个。其输出管注入肠系膜上动脉根部的肠系膜上淋巴结。
神经：交感神经纤维来自腹腔神经节和肠系膜上神经节；副交感神经纤维来自迷走神经，共同组成肠系膜上丛，由丛发出分支伴随肠系膜上动脉分支分布于肠壁上。（7）盲肠和阑尾）位置与毗邻：
盲肠一般在右髂窝。小儿盲肠的位置较高，随着年龄的增长而下降。盲肠后隔壁腹膜与髂腰肌相邻，外侧为右结肠旁沟，内侧连于回肠末端及其系膜，前面常被大网膜覆盖，并与右髂区的腹壁相对应。
阑尾的根部附于盲肠下端的后内侧壁。阑尾的位置可因盲肠的位置而异，但盲肠壁上的三条结肠带在阑尾根部汇聚，是阑尾手术时寻找阑尾的重要标志。阑尾根部的体表投影为脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处（Mcburney点，即麦氏点），炎症时，此处常有明显压痛与反跳痛。由于位置的变化，有时压痛点也可出现在两侧髂前上棘连线的中、右1/3交界处（lanz点）。阑尾未端位置不恒定，常见的有：a.回肠前位；b.盆位c.盲肠后位：阑尾位于腹后壁腹膜后方。d.回肠后位 e.盲肠下位
2）血管、神经和淋巴
动脉：盲肠的动脉通常有两支，即盲肠前动脉和盲肠后动脉，均来自回结肠动脉。阑尾动脉多为一支，亦可2支或2支以上。阑尾动脉也可发自回结肠动脉，在回肠未端后方进入三角形的阑尾系膜，继沿系膜游离缘行向阑尾尖，途中发细支供应阑尾。
静脉：盲肠与阑尾的静脉均与同名动脉伴行，并注入回结肠静脉，再经肠系膜上静脉入门静脉。在化脓性阑尾炎时，细菌栓子可随静脉血进入门静脉和肝内，引起门静脉炎或肝脓肿。
神经：盲肠与阑尾的神经来自系膜上从的交感和迷走（副交感）神经纤维。淋巴：盲肠和阑尾的淋巴引流至肠膜上淋巴结。
（8）结肠 结肠可分为升结肠，横结肠，降结肠和乙状结肠。
1）位置及毗邻：升结肠长12～20cm，其后面邻腰大肌和右肾，上升至肝右叶下方，向右弯成结肠右曲，移行为横结肠。结肠右曲位于右肾与肝之间，其内上方有十二指肠降部和胆囊底。横结肠在结肠右曲和左曲之间，长40～50cm。其后方以横结肠系膜附着于右肾、十二指肠及胰腺的前面，上方有胃，下方续连大网膜。降结肠自结肠左曲向下至左髂嵴水平续乙状结肠，长约25～30cm，其后方毗邻与升结肠相似。乙状结肠自左髂嵴处沿左髂窝呈“乙”字形弯曲，跨过左髂外血管、睾丸（卵巢）血管和及左输尿管后降入盆腔，至第3骶椎高度续于直肠。乙状结肠借系膜固定于盆后壁。其系膜较长，活动性较大，可降至盆腔，也可移至右下腹。
2）血管、神经和淋巴
动脉：结肠的血液来自肠系膜上、下动脉的分支。其中升结肠的动脉来自右结肠动脉和回结肠动脉；横结肠大部由中结肠动脉供应；降结肠由左结肠动脉供给，乙状结肠则由乙状结肠动脉发出分支供应。肠系膜上、下动脉的各结肠支在近结肠缘相吻合，形成从回盲部至乙状结肠末端的完整的动脉弓，称为结肠边缘动脉。再由边缘动脉发出长支和短支，与肠管垂直方向进入肠管。
静脉：与动脉伴行，分别回流至肠系膜上、下静脉，最后汇入门静脉。
神经：升、横结肠的神经来自肠系膜上丛的交感和迷走（副交感）神经纤维，结肠左曲、降结肠和乙状结肠的神经来自肠系膜下丛的交感和盆内脏神经纤维。
淋巴：升结肠及横结肠右侧大部分淋巴汇集于肠系膜上淋巴结，横结肠左侧小部分、降结肠及乙状结肠的淋巴回流入肠系膜下淋巴结。
第三节 腹膜后间隙
（一）境界
腹膜后隙 位于腹后壁的壁腹膜与腹内筋膜之间。上界为膈，并经腰肋三角与后纵隔相通，下界至骶骨岬续于盆腹膜后腔（隙），两侧向外连于腹腔前部的腹膜外蜂窝组织（腹膜外脂肪）。
（二）结构特点
腹膜后腔内含有大量的疏松结缔组织和脂肪外，尚有十二指肠、胰、肾、肾上腺，输尿管、大血管、神经、淋巴等结构。这些结构由浅至深大致可分为3层。
1、第1层是以胰和十二指肠为主。胰和十二指肠占据了腹膜后腔的中部，相当于第1腰椎到第3腰椎的前方，在胰中部上缘腹腔干及其分支向前行走，并有静脉、神经丛和淋巴管等伴行。在胰下缘与十二指肠之间，有肠系膜上动、静脉、神经丛和淋巴组织等。在十二指肠水平部之下有肠系膜下动、静脉、神经丛和淋巴组织等。
2、第2层可分为正中部及两侧部。正中部为十字形血管架，其纵行部为左侧的腹主动脉（主动脉腹部）和右侧的下腔静脉。横行是肾动脉和位于其前的肾静脉，还有斜向外下方走行的睾丸动、静脉（卵巢动、静脉）。在肾动脉上方及腹腔干根部的两旁有腹腔神经节和腹腔丛。在腹主动脉与肾动脉上方尚有主动脉肾节。在肾动脉下方有围绕腹主动脉的腹主动脉丛。在肠系膜上、下动脉根部有肠系膜上、下丛。在腹主动脉下端以上有腹上丛，在腹主动脉及下腔静脉周围有腰淋巴结和腰干。
两侧部主要为脏器，在腰脊柱两侧有左右肾、左右肾上腺和左右输尿管等。肾及肾上腺表面有脂肪囊和肾筋膜。
3、第3层的结构位置较深，在腰椎的前面有胸导管下端及其起始部和乳糜池和腰干。腰椎两侧有左、右腰升静脉、左、右内脏大、小神经、腰交感干和交感神经节等。
（三）主要脏器
1、十二指肠的降部和水平部位于腹膜后腔内，见上述。
2、胰
（1）位置与毗邻：胰位于网膜囊的后方，横过第1、2腰椎前方，其在腹前壁的体表投影：上缘约平脐上10cm，下缘约平脐上5cm。
胰头的上、右、下三面被十二指肠环抱，前面被横结肠系膜根分为上、下两部，后面有胆总管，并借疏松结缔组织与下腔静腔、右肾静脉等相邻。胰颈位于幽门部的后下方，其上方有胆总管，后面有肠系膜上静脉通过，并在此处与脾静脉汇合为门静脉的起始部。胰体横于第1腰椎体前方，其前面隔网膜囊与胃相邻。胰体后方有腹主动脉、脾静脉、左肾、左肾蒂等，上缘与腹腔干和腹腔丛相邻，脾动脉亦沿其上缘向左走行，下缘与十二指肠空肠曲和空肠相邻。胰尾下方与结肠左曲相邻，后面有左肾上腺、左肾、脾动、静脉自胰体上缘和后面转至其前面，并与胰尾并行至脾门。
（2）血管、神经和淋巴
动脉：胰头的血液主要来自胰十二指肠上、下动脉，由脾动脉发出的胰背动脉、胰大动脉、胰尾动脉等分布到胰颈、体和胰尾。
静脉：胰头和胰颈的静脉汇入胰十二指肠上、下静脉和肠系膜上静脉，而胰体、胰尾的静脉汇入脾静脉。
神经：胰头的淋巴汇入幽门下淋巴结，其余部分的淋巴管沿脾动脉排列，注入胰淋巴结和脾淋巴结。上述淋巴结的输出管入腹腔淋巴结。
3、肾
（1）位置及毗邻：肾位于脊柱两侧，在腹膜后紧贴于腹后壁，左肾上端平第11胸椎下缘，下端平第2腰椎下缘；右肾略低于左肾，上端平第12胸椎，下端平第3腰椎。
两肾上端均接肾上腺，共同由肾筋膜包绕，但二者之间隔以疏松结缔组织，当肾下垂时，肾上腺并不随其下降。肾前方的毗邻左、右不同。左肾上端邻胃后壁，前下部有结肠左曲，中部有胰横过肾门前方；右肾前上部为肝右叶，前下部为结肠右曲，内侧为十二指肠降部。两肾后面均有第12肋经过，左侧第12肋斜过左肾后面的中部，右侧第12肋斜过右肾后面的上部。两肾后面的上部，借膈与胸膜腔的肋膈隐窝相邻。在两肾后面的中、下部，自内向外有腰大肌、腰方肌和腹横肌。
两肾门的投影对着第12肋的下缘和竖脊肌外侧缘的夹角处，此角称脊肋角或肾角。（2）血管、神经和淋巴
肾动脉和肾段：肾动脉平对第2腰椎高度起自腹主动脉，右肾动脉较左肾动脉略长，向右经下腔静脉后方入肾。肾动脉在进入肾门之前分为前、后两干，干又分出段动脉。前干走行在肾盂的前方，分出上段动脉、上前段动脉、下前段动脉。后干较细，行于肾盂的后方，延续为后段动脉。每一段动脉分布的肾实质区称为肾段。各肾段动脉之间彼此没有吻合，若某一段动脉发生阻塞，由它供血的肾实质将发生缺血坏死。
肾静脉：左、右肾静脉出肾门后行于肾动脉的前方，以直角汇入下腔静脉。左肾静脉较长，经肠系膜上动脉起端稍下方向右横过腹主动脉。左肾静脉收纳左肾上腺静脉和左睾丸（卵巢）静脉。
淋巴：肾的淋巴管分浅、深二组。浅组位于肾纤维膜深面，引流肾被膜的淋巴；深组位于肾内血管的周围，引流肾实质的淋巴。两组均汇入肾盂后方的肾门淋巴结，其输出管注入腰淋巴结。
神经：肾的神经支配来自肾丛和迷走神经。
肾的外面自内向外依次有肾纤维囊）、肾脂肪囊和肾筋膜。自腰区到达肾各层次结构为皮肤、皮下组织、固有筋膜、背阔肌或腹外斜肌、下后锯肌或腹内斜肌、腹横肌腱膜、腰方肌、腹内筋膜、腹膜后组织、肾筋膜后层及肾脂肪囊。
4、肾上腺
（1）位置与毗邻：肾上腺为成对的内分泌器官，位于壁腹膜的后方，附着于两肾上端。肾上腺的毗邻左右不同，左肾上腺前面有胃、胰及脾动、静脉，前内侧为腹主动脉，后面为膈；右肾上腺前面有肝，前内侧为下腔静腔，后面也邻膈。
（2）血管、神经及淋巴
动脉：肾上腺的体积虽小但血供极为丰富。肾上腺上动脉来自膈下动脉；肾上腺中动脉 由腹主动脉直接发出；肾上腺下动脉则发自肾动脉。这些动脉在肾上腺被膜内形成丰富的吻合，其分支入肾上腺皮质和髓质。
静脉：肾上腺的静脉通常左、右各一，左肾上腺静脉注入左肾静脉，右肾上腺静直接注入下腔静脉的右后壁。
神经：内脏大、小神经的节前纤维经腹腔丛至肾上腺，大部终于髓质。淋巴：肾上腺的淋巴注入腰淋巴结。
5、输尿管腹段
（1）位置与毗邻：输尿管腹段位于腹膜后间隙、腰部脊柱的两侧，其在腹前壁的投影，在平脐的高度适对腹直肌外侧缘。输尿管上端与肾盂相接，在肾筋膜内于腰大肌表面下行，在腰大肌中点处与睾丸动脉（卵巢动脉）交叉，位于动脉的后方，下至小骨盆缘跨髂血管处与输尿管盆部相续。右侧输尿管腹段的前方有十二指肠降部、升结肠血管、肠系膜根及回肠末端。在右髂窝的外侧与回盲部及阑尾相邻，左侧输尿管的前方有十二指肠空肠曲和降结肠血管，至左髂窝处有乙状结肠及其系膜跨过。
（2）血管及淋巴
动脉：输尿管的血供比较丰富。腹段的动脉来自肾动脉、睾丸（卵巢）动脉、腹主动脉和髂总动脉。分布到输尿管的动脉多在内侧进入输尿管，相邻分支相互吻合，故手术或外伤时，如损伤某一分支，不致影响血液的供给。但少数输尿管的吻合支细小，因此手术时不宜过多地游离输尿管，以免影响血供。
静脉：输尿管腹段的静脉与相应的动脉支伴行。
淋巴：输尿管腹段的淋巴管注入腰淋巴结和沿髂总动脉排列的髂总淋巴结。思考题
1．经腹直肌切口进入腹膜腔，需经过哪些层次? 2．阑尾切除术可选择什么切口？经过哪些层次到达阑尾？
3．腹腔穿刺时常在何处进行？在行阑尾切除术时，如需向外侧延伸切口，应注意勿伤何结构？
4．腹股沟直疝和斜疝的疝囊各通过哪些途径到达阴囊或大阴唇皮下？ 5．试述腹股沟管的位置、内容和组成 6．左、右结肠旁沟内积液可能流向何处？
7．何谓腹膜后间隙？主要有哪些器官位于腹膜后间隙？腹膜后间隙的感染向上、向下经过何结构蔓延到何处？
8． 试述肾的位置和肾前面的毗邻,肾蒂内包括哪些结构？肾窦内有哪些结构？ 9.阑尾炎患者，需作阑尾切除术，请回答：
（1）如何确定阑尾的体表投影？阑尾的常见位置有哪几种？
（2）如何确定手术切口？依次切开哪些结构？（3）如何寻找阑尾？若在右髂窝未发现阑尾，应注意在哪些位置寻找？（4）在何处寻找结扎阑尾动脉？
（5）阑尾穿孔，因体位不当，脓液可能流到哪些地方？
