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河南省卫生厅关于强力推进医疗机构合理用药管理工作的通知
豫卫医〔2011〕39号
各省辖市卫生局、有关扩权县（市）卫生局，省直各医疗机构：
加强医疗机构临床合理用药管理工作，是2011年我省实施二级以上医院“十大指标”宏观监管的重要内容。为进一步加强全省合理用药的指导、监督和管理，规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或减缓细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济、适当，提高医疗质量，最大限度降低药品费用，现就推进医疗机构合理用药管理工作通知如下：
一、建立健全合理用药管理组织
（一）各级卫生行政部门要把合理用药工作放在维护和保障人民健康的高度，列入卫生工作的重要议事日程，建立健全临床合理用药专家委员会，研究拟定合理用药管理工作方案，对辖区内医疗机构合理用药进行培训、指导和评价，组织实施对医疗机构合理用药监测等工作。
（二）二级以上（含二级）医院要建立健全药事管理委员会组织，定期研究解决合理用药的具体事宜，研究制订防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全、有效、合理用药。医院药事管理委员会由院长或主管院长担任，下设临床合理用药监督小组和临床合理用药专家指导小组，具体负责临床合理用药的监督和技术指导工作。
临床合理用药监督小组由药学、医务、护理、检验、门诊、纪检、感染管理等部门负责人及有关专家组成，其职责是：制定本院临床合理用药监督管理办法，完善“因病施治、合理用药”的管理机制；提出本院临床合理用药的目标和要求并组织实施；定期开展合理用药情况检查与评价工作，通过对各科室药物使用情况分析，及时针对存在的问题提出改进措施。临床合理用药技术指导小组，由医务、药学、护理、检验、感染管理、临床专业专家组成，其职责为：定期组织医务人员开展合理用药知识的培训与教育；针对本院的常见病原菌及耐药情况，提出临床规范性用药方案，对临床合理用药进行技术指导；及时解决临床科室在合理用药方面遇到的技术问题。
二、着力落实合理用药监管制度
（一）严格实施合理用药全员培训制度。医疗机构要制定临床医师药学知识培训计划和培训制度，重点加强药物相互作用、药物代谢、药物禁忌、药物动力学等方面知识的培训，努力提高临床医师药学知识水平，强化医师合理用药意识。各级卫生行政部门要适时开展合理用药强化培训工作，持续改进和提高临床合理用药水平。
（二）严格处方点评制度。各级医疗机构要每月开展处方点评，其中门、急诊处方点评抽样率≥总处方量的1‰（不少于100张），病房（区）医嘱单点评抽样率（按出院病历数计）≥1%（不少于30份）。要根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行处方评价。各级卫生行政部门应当加强对辖区内医疗机构处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应分别给予责令改正和通报批评。
（三）严格落实 “双十制度”。医院要建立合理用药动态监测和预警机制，对使用抗菌药物金额前10名的药品和前10名的医师，每月公布一次；对于连续3个月进入被监控的药品或在药品使用过程中发现有用药异常情况的，由院药事管理委员会根据情况采取限制用药或暂停用药。医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
（四）严格执行抗菌药物使用管理制度。各医疗机构要根据卫生部《抗菌药物临床应用指导
原则》，制定本单位的《抗菌药物分级管理办法》及《抗菌药物分线目录》。医院要确定各级医师使用抗菌药物的权限，原则上住院医师限于一线（非限制使用）抗菌药物使用，主治医师限于二线（限制使用）抗菌药物使用，三线（特殊使用）抗菌药物须经副主任医师以上担任医疗小组的负责人同意并签字方能使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
（五）严格执行抗菌药物预防性用药制度。医疗机构要加强围手术期用药管理，重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确须使用时要严格落实“三定”制度（定时间、定药物、定执行人）。定时间：应在术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；定药物：必须依据卫生部《常用手术预防用抗菌药物》要求确定使用相关药物；定执行人：必须采用正确的给药方法，明确给药实施人并准确记录。
（六）严格临床药师查房制度。二级以上医疗机构要设专职临床药师，并开展专科临床药师工作，每周至少有2/3时间参加查房、会诊和病例讨论。临床药师要参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议，深入临床了解药物应用情况，开展药物评价和药物应用研究，负责收集、整理和核实药品不良反应报告并及时上报。
三、着力加强病原微生物检测实验室建设
二级以上医疗机构要切实加强临床微生物实验室建设，开展病原学检测及药物敏感分析工作，规范开展病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师正确选用抗菌药物提供依据。住院患者在开始使用或更改抗菌药物前应先留取相应标本作细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。对于未明确致病菌的急危病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌药物经验性治疗。一旦获知细菌培养及药敏结果后，应及时调整给药方案。医院要定期公布全院及临床科室的常见病原菌及耐药情况，提高病原学诊断水平。
四、着力加强静脉用药集中调配中心（室）建设 各地要认真落实卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》，积极创造条件，加强静脉用药调配中心（室）建设，逐步实行集中调配和供应静脉用药，以提高静脉用药质量，促进静脉用药合理使用，保障静脉用药安全。医疗机构应逐步建立静脉用药调配中心（室）与药学专业技术电子信息支持系统，提高静脉用药调配科学管理水平。
五、着力加强合理用药监督考核
（一）实施信息公示制度。各级卫生行政部门和医疗机构应定期将药品价格、药品收入控制比例、抗菌药物收入比例、处方合格率、预防和联合用药正确率、抗菌药物分级管理执行率、违规用药医师等情况进行院内、外公示，接受社会监督。
（二）实施责任目标管理及责任追究制度。各级卫生行政部门和医疗机构要将临床合理用药管理和控制药品收入比例一并纳入综合目标责任管理，明确目标、措施，明确各级各类人员责任，明确考核和奖惩办法，加强监督考核评价。评价结果与医师年度考核、医德医风考核挂钩，考核情况记录到个人档案，考核不合格者按《医师法》有关规定予以处理；与个人晋职、晋升职称挂钩，凡个人合理用药考核不达标者取消当年晋职、晋升资格及年度评先资格；与医疗机构评先评优、医院等级评审挂钩，凡单位合理用药及药品比例控制不达标者将取消等级评审和评优评先资格，确保合理用药落到实处。各级卫生行政部门要切实履行职责，转变作风，加强监管，严格考核，对医疗机构合理用药执行不力、药品比例控制不达标者，要按照省委组织部、省监察厅、省人力资源和社会保障厅《关于深化医药卫生体制改革加强全省二级以上医院药品收入比例控制工作的意见》要求，严肃追究单位领导和相关人员责任。
二〇一一年一月三十一日
