中国新农村合作医疗政府责任探讨由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“新农村合作医疗”。
中国新农村合作医疗政府责任探讨
摘要：中国是一个发展中的农业大国，“没有农业的发展就没有国家的发展，没有农村的稳定就没有国家的稳定”。农村医疗保障制度，作为农村社会保障制度的重要组成部分，对于农村的稳定和持续发展尤其具有重要的现实和长远意义。中国的农村合作医疗起源于上世纪50年代中期，由山西与河南等省的农民自愿发起，70年代在政府引导下得到普及的，是一项农民互助共济的医疗制度。20世纪80年代至今的“以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。政府在农村医疗卫生事业的发展上有着不可推卸的责任 作为主要责任主体的政府能否完全履行职责，对医疗保障的制度建设和正常运行有着非常重要的影响。笔者试图通过对新农村合作医疗试点以来政府履行责任的情况及问题进行分析，为我国农村医疗保障事业的改革、发展和完善出一份力。
关 键 词：公共产品 医疗保障 新型农村合作医疗 政府责任
1.农村医疗保障的基本情况
据1985年的一项调查表明，全国继续坚持实行合作医疗的村 由过去的90％ 猛降至5％，1989年，这个比重再次降为4.8％，仅存的合作医疗主要分布在上海郊区和当时以集体经济为特征的苏南地区。90年代后，在各级政府和人民的努力下，也仅仅维持在10％ 左 右。
根据卫生部1998年“ 第二次国家卫生服务调查”，全国农村居民中享受到部分医疗保障的只有12.56％，其中合作医疗的比重仅为6.50％。
2002年10月，中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出要“ 逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。并在《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（2003)》中提出：“ 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3 个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。．2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农 民的健康水平。”此后，各地纷纷开始实行新农合的试点。2006年1月10日，卫生部等7 部委局联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，要求各省(区、市)要在认真总结试点经验的基础上，加大工作力度，完善相关政策，扩大新型农村合作医疗试 点。2006年，使全 国试点县(市、区)数量达 到全国县(市、区)总数的40％左右。2007年，温家宝总理在政府工作报告中指出：“ 积极推行新型农村合作医疗制度。试点范围扩大到全国80％以上的县(市、区)。”
根据卫生部2003 年进行的“第三次国家卫生服务调查”结果显示，我国城乡居民患病率随着人口老年化、城镇化的持续增加，疾病负担不断加重。排除季节性影响，据测算我国年患病人次数比1993年增加了7.3亿人次。
城乡居民对医疗卫生服务的利用 下降，有效需求发 生转移。调查发现，患者中自我医疗的占35.7％，未采取任何治疗措施的占13.1％。且城乡卫生服务的利用存在显著差异，农民缺乏医疗保险、经济条件差是影响卫生服务利用的主要原因。调查结果表明，未就诊率、未住 院率随着收入水平的提高而降低。
合作医疗制度是一项面广量大、涉及多部门的社会工程。长期以来，这项工作却由卫生部门独自承担，然而在现行制度模式中，农医办(合管办)无论是设在卫生局还是社保局，都只是个临时性的机构，不能真正成为独立的医疗服务的提供方和管理方。新农合制度大力
推行管理体制创新，首次规定省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶
贫等部 门组成的农村合作医疗协调小组，各级卫生行政部门设立专门的合作医疗管理机构；
各级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作：县级农村合作医疗管理委员会根据需要，可在乡(镇)
设立派出机构(人员)或委托有关机构管理。这种多部门协调机构和公众参与机制的建立，对
于合作医疗各项政策的具体落实起到了一定的积极意义。
2.新农合试点中政府责任履行存在的问题
试点以来，由于中央和各级政府的高度重视，新农合的制度框架和运行机制基本形成。
但随着合作医疗试点推行的深入，政府尤其是地方政府，在制度实施过程中存在很多问题和
不足。
2.1 制度设计上缺乏延续性
从各试点农村的实践情况来看，地方政府更多的是执行上级政府的命令和指示，而不是
结合当地实际情况来构建新型合作医疗制度。对于制度的维护和后续发展等问题没有做深入的研究。集中表现在没有对城乡统筹发展 明确一个长远的目标或计划，以及达到这个 目标
相应的措施和保障。
从农民的角度来讲，这仅仅是一个政策，他们看不到这个政策多久能给其带来实质性的效应。诸如，我们的参保究竟能给我们带来什么好处；这个周期有多长等问题。这些疑 问
无形中削弱了新农合制度的吸引力，也导致了基层干部和群众对其观望、怀疑态度的滋生。
新农合最大的受益者就是农民，政策制定者是出于好意制定政策，但很多后续发展和具
体实施还是应该多从农民的立场出发。要增加他们对政策的信心，给他们实实在在的福利，才能从真正意义上体现新农合的使用价值。
2.2 法律责任缺位
到目前为止，新农合制度的实施主要依靠行政力量的推动，人为因素影响比较大，缺少
必要的法律保障。因而出现了诸如筹资来源的不稳定、管理措施的随意性、政策缺乏稳定性
等一系列问题。另外，不少地区还把推进新型合作医疗作为硬性任务分派下去，盲目追求高
参保率，忽视了参保农民的利益。
新农村合作医疗的实施过程中，政府主导是政府履行职责的一种方式。这种依靠行政推
动而缺乏法律与制度保证的推进形式，短期效应比较客观，但从政策和制度的稳定性来讲，最终会影响新农合制度的可持续性。
2.3 政府职能转变不到位
在新农合的实践中，政府对其责任没有很明确的认识。该管的地方不管，不该管的地方
又越位。
例如，医改中政府管理角色不明。长期以来，政府偏好于直接提供医疗服务，集中控制
医疗设施，以致公立医院机构过多，战线过长。
在财政支持方面，缺乏合理的责任分担机制。我国医疗保障面临的一大突出难题是各级
政府提供社会医疗保障的权责不分。目前各级政府对医疗保障的投入，没有一个稳定、规范的资金来源，缺乏制度的约束，操作上随意性较大。由于各级政府责权划分不明，经过各级
政府多次博弈，最后形成了“一级保一级”、“一块保一块”条块分割的责任分担机制。这种
责任分担机制直接导致的是医疗保障分散化的格局。
在合作医疗的实践中，我们鼓励政府在其职责范围内积极承担责任。在新型合作医疗试
点运行阶段，政府责任集中于政策倾斜、资金投入、管理监督、特殊人群的经济帮助等方面。
在实践过程中，有些地方政府出现了政府责任越位，他们几乎承担 了合作医疗实施中
全部的责任，甚至把合作医疗资金的收支都掌控在政府部门手中。这样一来，一旦政府从合作医疗制度中退出，合作医疗将会 陷入瘫痪的状态。而农民作为合作医疗的主体之一就会处于比较被动的地位。“合作医疗是政府的事情”这种意识一旦产生，农民就会把 自己置身于新制度之外。而农民的参与意识和热情的降低对新农村合作医疗的健康发展是十分不利的。
3.政府责任履行存在问题的原因分析
上文我们已经讨论了新农合试点中存在的问题，究竟是何种原因导致这些问题出现的呢?笔者将从主观和客观两个方面来分析。
3.1 主观角度
3.1.1 制度设计上缺乏延续性
政策的具体明确性是政策执行有效的关键所在，是政策执行者行动 的依据。目前，中
央政府对新农合的目标、基金监管制度、财务和会计制度等方面的规定都还很不完善，对新农合制度的法律责任也存在缺位。
在这种情况下，对各级政府的执政能力要求会相应提高。二地方政府往往会觉得无所适
从，一方面需要因地制宜将政策付诸于当地实践，另一方面过多的发挥主观能动性会造成某种程度的秩序混乱。
更为严重的问题是，制度的不完善给了某些地方政府钻空子的机会。在实践中，他们会
基于自身利益制定并执行不同的方案，并非真正保障农民的利益，而是借机套取国家财产。缺乏严格的法律约束和监管机制使这些隐患成为不定时炸弹，防不胜防。
3.1.2 复杂的利益关系
新农合制度的实施是对农村利益关系、城乡卫生资源配置等的一次重大调整，相应地，政策的实施过程及其成效也受到利益相关方的影响与制约。
一旦合作医疗实旖过程中与政府部门的原有利益相冲突，政府会不自觉的选择维护 自
身利益，从而忽视广大农民群众的切身利益，忽视其作为公共管理机构的职责。另一方面，由于医疗服务的特殊性和其信息的不对称性，医院始终处于强势地位，农民相对比较被动。如何对医疗保险体系中的医院进行有效的监管和制约，从而切实的保障广大受众的利益，是一个问题 另外，我国的医疗行政机构与大多数的公立医疗机构有着千丝万缕的利益关系。由于政府的投入主要依靠政策性投入，医院的补偿主要依靠市场。在某种程度上，医院对医生的职权滥用是激励的，政府对医院的趋利行为是默认甚至纵容的。医生、医院、政府主管部 门及其人员形成了利益共同体，结成了利益同盟。
新型合作医疗中，政府部门一旦与医院行程利益同盟的关系，或因自身能力有限，缺乏
调节的主动性和积极性，对各级医院的利益协调未加重视，对广大农民群众来说是非常不幸的。
3.1.3 工作人员服务意识不强
受计划经济时代的政府工作方式影响，在医疗保障领域，因其产品的公共性，市场的影
响很小。官僚机构的官员为了提高工作效率，倾向于用单一的方式解决问题。从而导致 了合作医疗制度运行中存在的盲 目制定政策方案、上级向下级下达硬性指标等问题 的出现。
而最为直接履行政府责任的行政官员，他们的思想素质、业务能力对具体的实施成效有
很大的影响。有的人缺乏学习热情，对合作医疗缺乏深入的了解 ；有的人把工作当作对上级领导负责的任务来完成，没有真正把它当成一项为农民群众谋福利的项目来实现„„
3.2 客观角度
从客观角度来讲，主要是农民对新农合的认识不够，参与和维权意识淡薄。而这些问题
归根结底，还是要归于主观原因的影响。
农民对于一项政策的制定和实施没有一个深刻的感官认识。他们的知识水平和生活环境
等，都难以让他们对政策制定者的想法和政策有 比较深刻的理解。这就需要政府及其工作人员做好交流和传播工作，耐心的向广大农民群众解释政策的实际意义、可行性及农民的福利。让他们对政策有信心，并且知道自己是新农村合作医疗的主角，从而才能提高他们的参与激情和维权意识。
4.中国新农村合作医疗中的政府责任界定
4.1 社会保障中政府的一般责任
4.1.1 弥补 “市场失灵”的缺陷
在市场经济条件下，市场根据社会成员所拥有的生产要素的稀缺程度 以及生产要素的价格来分配其收入。而这些由个人天赋所决定的生产要素的差别必然会带来社会成员机会的不均等，这就是我们所说的市场失灵。而政府作为国家政策的制定者和执行者，从某种程度上说掌握了国家的经济命脉，在雄厚的物质基础的支持下，他有能力也有义务去满足公共利益的需要。信息不对称是造成市场失灵的重要原因，也决定了政府对诸如医疗保障领域进行公共干预的需要。
在医疗卫生服务上，需方相对缺乏医学专业知识，对自己的病因、病情、医疗 费用等
具体问题难 以准确估计，对医疗服务的选择完全处于一种被动状态，很难控制卫生消费的种类和数量，供方具有控制权。
“逆向选择”问题是造成市场失灵 的又一重要原因。一般而言，身强力壮的人群生病
支出医疗费用的概率小，通常不愿参保；而老弱病残等健康风险高的人群愿意支付一定的保费来换取医疗保障。这就导致保险制度覆盖人去的疾病风险概率高，保险偿付支出大。保险机构被迫提高缴费比例．从而导致一些健康状况好的人更不愿参保，而健康状况欠佳的人更愿意参保，进而恶性循环。作为商业保险公司，为了提高企业利润，规避风险，势必会增加保 费，且提高参加 医疗保险的门槛。这在 无形 中剥夺了很多有医疗需求人享受 医疗保障的权利。农民 “因病致贫、因贫致病”的问题愈演愈烈，这就需要政府加以干预，使所有的农民都能获得基本的医疗卫生保障。
4.1.2 提供公共服务
温家宝总理在2008年3月5日的《政府工作报告中》指出要加快转变政府职能。胡锦
涛总书记在十七大报告中也指出：“ 加快行政管理体制改革，建设服务型政府”执行公共服务职能，实现社会公平公正是服务型政府的基本要求。
4.1.3 保障社会保障“公共品”的性质
社会保障制度作为一种公共品，是直接 由国家“生产”出来的。从经济学角度来看，私人部门也可能根据市场的需要，在政府的政策保护下，投资一定成本在公共产品的生产上。在这种情况下，别人可能以“搭便车”的方式免费消费他们提供的公共产品。但是一旦他们发现取得的收益并不足以补偿消耗的成本时，他们会停止公共品的生产。对于企业来说，追寻自身效益最大化才是其最终目的，他们对于这些投资规模大且收益低的公共产品持消极避让的态度。而政府的职能和地位决定了他要担当这个责任。
4.2 新农村合作医疗中的政府责任
医疗卫生保障作为整个社会保障系统的有机组成部分，是典型的公共产品，政府理应承
担责任来弥补市场失灵。而政府如何实现其主导责任，履行到何种程度即为合理则是我们关系的问题，下面将从以下几个方面对新农村合作医疗中的政府责任进行定位:
4.2.1 立法责任
法律是制度运行的前提和基础，也是规范其运行的根本保障。中国社会科学院教授王春
光曾指出，“国民待遇的城乡差别不是一个临时性问题。而是经过几十年形成的、有很强利益刚性 的问题，既有社会结构的问题，更有政策和制度 的原因”。在长期的城乡二元结构下，政府行程的城市偏好惯性造成农村的医疗保障发展的严重滞后。在新农合的大环境下，我们迫切的需要制定严格的法律来规范和支持合作医疗事业的发展，任重而道远。
4.2.2 制度责任
在我国农村医疗保障制度的供给上，政府理应承担义不容辞的责任，通过制度化的安排
解决市场化改革中出现的公共问题。过去的制度没有对政府责任加以明确规定，而新农合制度应从政策的供给上明确政府在其中理应承担的角色，将政府由后台推向前台，克服体制内部的缺陷。
在过去政策的执行过程中，一方面由于政策本身的冲突，另一方面在组织与管理上的不
到位，最后导致政策失去了原有的吸引力。新农合应当特别指 出要建立有效的管理组织机构和社会监督机制，同时强调各部 门（如卫生部、财政部、民政部、农业部等)在政策执行中的协调与配合，以及对新农合工作的监督作用。
4.2.3 财政责任
首先是建立政府主导下的多渠道筹资机制，一是明确筹资原则。确立“政府投入为主导，政府与农民共同投入”的建制原则，以政府的有限资金来引导农 民参加新型农村合作医疗,从而体现政府的责任意识、集体参与意识和个人的费用意识。二是要强调多元投入机制。通过国家的投入，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方而的捐助，尤其是在发达地区更应大力提倡社会捐助行为，并给予捐助的企业和个人一定的税收减免政策，以充实农村合作医疗基金。
其次是通过财政补贴方式支持对农村医疗卫生人员的培训、加大资金投入，加强乡镇卫
生院建设，调整乡镇卫生院职能。最基层的非营利性医疗机构乡镇卫生院应由政府办，原则上每个乡镇应有一所卫生院，不再另行设立具有独立法人资格的预防保健机构，乡镇卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务。
加强对专业人员公共卫生知识、技能的培训，及时充实和优化乡村医生 队伍。建立工
作 目标责任制，实行统一管理，按照项 目管理的原则，财政给予相应的工作经费，逐步淘汰不能胜任工作的乡村医生，不断提 高村级公共卫生工作人员队伍的综合水平。
4.2.4 监督责任
新农合基金运营 的安全性直接关系到农 民切身利益的实现，必须建立和健全合作医疗 的监督机制。监督的目的在于减少浪费、提高使用效率、实现对弱势群体的倾斜，禁止将资金贪污、挤占、挪用：并且要注意内部行政监督和外部民主监督相结合。需要注意以下几方面：
一是建立监督委员会制度。农 民对新型农村合作医疗的置疑，其实质是担心合作医疗
资金管不好、用不好，担心上当受骗。如果从组织上对合作医疗机构的工作开展与资金运用情况加以监督和制约，就会消除农民的置疑与不信任感。
二是建立群众举报制度。针对 目前存在的农村卫生院医生不合理用药，各级医院不合理收费现象，有必要建立群众举报制度。
三是建立定期审计制度。定期审计制度就是要把基金收支和管理情况纳入县级审计部门的年度审计计划，并公开审计结果，保证农民的监督权。四是建立信用公开制度。通过建立合作医疗信用公开制度，确保参加合作医疗的农民参与、知情和监督的权利。
5.结论
随着社会政治经济文化的不断发展，传统行政理论指导下的政府以管制为目的的行政职
能，逐渐被政府运用公共权利行驶公共管理和公共服务的职能趋势取代。向服务型政府的逐渐转变也决定了社会的基本公共品和有效的公共服务是 由政府主导的。
在传统的城乡二元结构的影响下，农民一直处于弱势地位，且其医疗保障权益也没彳 了 得到很好的保障。在旧的合作医疗体系下，由于政府过多的强调自身政治职能，而弱化其服务职能，造成了很多“越位”、“缺位”、和“不到位”的现象。
而服务型政府强调的是政府公共服务职能，也强调了政府对公民的责任。责任政府是服
务型政府的最基本的内涵之一。政府权力是公民权利的让渡，政府只是受公民委托行使权力，因此必须承担相应的责任。针对新农村合作医疗中的一系列政府责任问题，在未来的日子里，无论是从立法上、从制度的供给和政策的支持上、从财政补贴上，还是监督管理上都有着义不容辞的责任。我们期待着新农村合作医疗制度有着更好的发展。
参考文献
[ 1 ] 中共中央、国务院.关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发[2002]13号）[ R ].2002-10-19.[ 2 ] 谭克俭,丁润萍等.新型农村合作医疗理论与实践．[M] 北京：中国社会出版社,2007.[ 3 ] 李华.中国农村公共品供给与财政制度创新[ J ].经济科学出版社,2005(9).[ 4 ] 李秉龙.张立承。乔娟，曹洪民等．中国农村贫困、公共财政与公共物品[M]．北
京:中国农业出版杜。2004(1).[ 5 ] 郑功成.杜会保障概论[ M ].上海：复旦大学出版社，2007 :161.[ 6 ] 陈轶.关于构建中国农村新型医疗保障体系研究[ D ].山东:山东大学,2007.[ 7 ] 国务院.国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知
[ R ].2003.[ 8 ] 卫生部统计信息中心.中国卫生服务调查研究第三次国家卫生服务调查分析
报告[ M ].中国协和医科大学出版社,2004.[ 9 ] 程广德.新型农村合作医疗制度 “新”解[ D ].北京:卫生经济研究,2003.[10] 张宇哲.新型农村合作医疗:地方急于套中央的钱? [ N ].财经时报.2003-12-18(3).[11] 郑功成.社会保障概论[M].上海:复旦大学出版社, 2007 :163
[12] 斯蒂格尔茨著.姚秉文译.政府为什么干预经济[ 砌.中国物资出版社,1998.[13] 丁少群,尹中立.农村医疗保障：新型农村合作医疗该向何处去[ J ].中国卫
生经济.2005(3):21.[14]卫兴华.魏杰.中国社会保障制度研究[M].北京:中国人民大学出社.2002.[15]徐杰.农村合作医疗应由互助共济向社会统筹转变[J].卫生经济研究.2004(3).
