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地慢科资料目录 1慢病科工作制度 2慢病科科长职责 3慢病科科员岗位职责
城乡居民健康档案管理
考评内涵和指标：
1.对辖区居民健康档案进行管理（人员培训、常规工作指导、督导）。
2.居民健康档案建档率=本考核年度末居民健康档案建档人数／辖区内常住居民数×100％
3.居民健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数／抽查档案总份数×100％
4.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。
指标分值：4分
指标纳入依据：卫生部绩效考核指标要求、卫生部关于疾控机构指导基层开展国家基本公共卫生服务的通知等 评审方法:
1.查看网络管理系统或统计年报表、文件、资料等
2.查阅省级基本公共卫生服务项目年度绩效考核资料（如无则以市州基本公共卫生服务项目年度绩效考核为准），审核合格率、真实性、动态档案记录情况等。
得分：
1、常规工作督导指导：县区级每年至少一次对所有乡镇社区开展培训、指导，且资料完整得2分，少一个机构扣0.1分，扣完为止；市州至少一次现场指导督导所有县市区，且资料完整得2分，少一个县市区扣0.5分，扣完为止。
2.居民健康档案建档率≥70%，得0.5分；低于要求值，得分=实际值／要求值×0.5分。
3、居民健康档案合格率≥90%得1分；低于要求值，得分=实际值／要求值×1分。
4、健康档案使用率100%得0.5分，否则=使用率×0.5分。 考核得分：上述得分之和。重点慢病管理
考评内涵和指标（核心指标）
1.对重点慢病管理（培训、常规工作指导、督导）。
2.患者（健康）管理率=某病已管理患者人数／年内某病患者总人数×100％；
3.检出重性精神疾病患者管理率=在管患者数（已进行随访管理的患者）/所有登记在册的确诊患者数×100％。
4.某病患者规范管理率=某病规范化管理的患者人数／年内管理的某慢性病患者总数×100％。
5.管理人群血压血糖控制率=最近1次随访血压、血糖达标人数/同期辖区内已管理的高血压、糖尿病人数×100
指标分值：8分；涵盖高血压、糖尿病、重性精神疾病管理
指标纳入依据：卫生部绩效考核指标要求、国家基本公共卫生服务工作规范（2011年版）、全国慢性病预防控制工作规范（试行）。 评审方法:
查看网络管理系统或统计年报表、文件、资料等；
查阅省级基本公共卫生服务项目年度绩效考核资料（如无则以市州基本公共卫生服务项目年度绩效考核为准），考核患者（健康）管理率、患者规范管理率、检出重性精神疾病患者管理率、管理人群血压（或血糖）控制率。
得分：
1.年度分析报告完整（背景、工作开展情况、目标任务完成情况、主要成绩、主要问题及下一步工作计划），得1分；缺一项扣0.2分。
2.常规工作督导指导且资料完整得3分（县区少一个机构扣0.2分，市州少一个县区扣0.6分，扣完为止）。
3.高血压、糖尿病患者健康管理率≥40%各得0.5分；低于要求值，得分=实际值/要求值×0.5分。
4.检出重性精神疾病患者管理率≥50%得0.5分；低于要求值，得分=实际值/要求值×0.5分。.高血压、糖尿病患者、重性精神疾病患者规范管理率≥60%（其中成都、攀枝花≥70%，阿坝、甘孜、凉山≥50%）各得0.5分；低于要求值，得分=实际值/要求值×0.5分
.管理人群血压控制率、血糖控制率≥60%各得0.5分； 说明：上述指标低于要求值，得分=实际值/要求值×0.5分。
考核得分：被评审单位上述各项得分之和
如无科学的年内辖区高血压、糖尿病总人数，则按估算结果计算（推荐使用辖区科学的社区诊断结果）。 估算方法及其他： 1.高血压、糖尿病：
年内辖区18岁及以上常住居民数×患病率； 2.规范管理：随访次数、随访规范否等；
3.高血压、糖尿病患病率分别为18.8%、9.7%；2010年人口普查18岁以上人口构成分别为78%。
死因监测报告
考评内涵和指标（核心指标）：
1、粗死亡率=辖区死因报告死亡人数/同期辖区总人口数×1000
2、死因登记报告规范报告率=死因规范报告人数/同期辖区死因报告死亡人数×100％。
3、根本死因确定正确率=根本死因确定正确数/抽查死亡病例数× 100％(抽查20个)。
4、每3年一次组织开展具有代表性的死因漏报调查。
指标分值：5分
指标纳入依据：全国慢性病预防控制工作规范（试行）、全国死因登记信息网络报告规范等. 评审方法和要素:
1、查看监测计划或方案、监测分析报告等资料，考核死因登记报告粗死亡率、死因漏报调查工作。
2、在国家死因登记报告信息系统中，随机抽取20例死亡病例资料，考核根本死因确定正确率。随机抽取20份《 死亡医学证明书》或死因报告卡（死因调查表）等，与国家死因登记报告信息系统核查，考核死因登记报告规范报告率 得分：被评审单位下述各项得分之和。
1、制定辖区全人群死因监测计划，组织开展监测得0.5分，否则不得分。
2、年度监测分析报告完整并报送同级政府有关部门，得1分，未报同级政府有关部门扣0.5分；
3、死因登记报告粗死亡率≥6.0‰得1.5分，≥5.0‰得0.75分，低于5.0‰不得分；
4、死因登记报告规范报告率≥80%得1分；≥70%得0.75分，≥60%得0.50分，低于60%不得分；
5、根本死因确定正确率≥95%得0.5分；≥80%得0.25分；低于80%不得分； 6、3年一次具有代表性的死因漏报调查0.5分。调查设计、质量控制、总结报告符合相关质量控制要求，各得0.2分，一项不符合扣0.1分，扣完为止。 得分：被评审单位下述各项得分之和。慢病相关监测
考评指标：
1、肿瘤登记
2、伤害监测
3、脑卒中及心肌梗死病例报告 指标分值：4分 指标纳入依据：国家疾病预防控制机构基本职责、全国慢性病预防控制工作规范（试行）、中国肿瘤登记工作指导手册等。 评审方法: 抽查考核年度上一年的一种监测资料，查阅：
1、监测方案或计划；
2、监测报告。 得分：
1、每开展一种监测工作得0.4分，三种均开展得1.2分。
2、监测具有辖区代表性得0.8分，否则扣0.4分。
3、监测报告完整（至少涵盖监测背景、目的、方法、质量控制、主要发现、意见建议等）得1.2分，每缺一项扣0.2分。
4、监测资料符合单项监测的质量控制要求得0.8分，否则不得分。 考核得分：被评审单位上述各项得分之和
全民健康生活方式行动及示范单位创建
考评指标：
全民健康生活方式行动工作任务达标率=实际示范创建达标的数量/辖区同期示范创建年度任务数×100％
主要内容包括：工作场所干预、群众社区健身活动、示范创建、平衡膳食、烟草控制。
指标分值：2分
指标纳入依据：卫生部绩效考核要求；卫生部办公厅关于下发《开展全民健康生活方式行动的通知》（2007年） 评审方式和要素：
查看同级全民健康生活方式行动开展资料。
查阅上级或同级年度工作计划、总结、报表等，考核全民健康生活方式行动工作任务达标率。 得分：
1、启动了全民健康生活方式行动0.2分。
2、全民健康生活方式行动工作任务达标率100%得1.8分；或：得分=实际值/要求值×1.8分。
工作任务：辖区内每年至少创建示范单位、示范社区、示范食堂、示范餐厅各2个
考核得分：被评审单位上述2项得分之和。慢病危险因素监测
考评内涵和指标
1、包括行为危险因素、身体测量、实验室检测三部分；县区级年监测覆盖样本要求达辖区人口的1%（或不低于3000人）；
2、县区覆盖率=辖区开展成人慢性病危险因素监测的县区数/同期辖区县区总数×100％。
3、区级慢病危险因素监测样本完成率=县区实际完成监测的样本人数/县区应监测的样本人数×100％
资料收集范围：以考核年度（含考核年度）前3年中其中一年的资料为准。 评审方式和要素：查看监测方案、监测报告等。 得分：
县区级：年慢病危险因素监测样本完成率100％得2分，否则，得分=实际值/要求值×2分。
市州级：成人慢性病危险因素监测县区覆盖率≥50%得2分，否则，得分=实际值/要求值×2分。
考核得分：被评审单位的实际得分。健康教育监测—核心指标
指标内涵：健康教育监测的内容较多，但以监测方案确定的内容为依据。重点是对辖区内居民进行健康素养、烟草控制及预防接种、艾滋病、结核病、乙型肝炎、血吸虫病、重性精神病、高血压、糖尿病、口腔疾病等国家重大疾病防控项目和基本公共卫生服务疾病预防控制项目相关的专病为内容进行监测 ； 监测对象即“目标人群”主要根据各项方案确定的具体对象而定。 考核指标
①目标人群卫生防病知识知晓率=被调查者合计答对题数/被调查者应答题总数×100% ②居民卫生防病行为形成率＝被调查居民正确行为项数/被调查居民行为总项数×100% ③人群血压知晓率=正确知道自己血压情况的人数/随机抽查总人数×100% ④人群血糖知晓率=正确知道自己血糖情况的人数/随机抽查总人数×100% ⑤市、县级健康教育监测方案应使用上级监测方案或本级制订的监测方案，不得以下级制订的监测方案代替本级监测方案。 资料收集：
（1）数据来源：辖区健康教育与疾病预防控制机构专业部门近三年的工作计划、方案、问卷调查报告、活动记录、档案、报表、视频音频、总结等资料和相关信息管理系统的数据，上级或相关部门专题调查材料。（2）基本数据：填写资料收集表格。 如：血压知晓率
开展监测年度 的目标人群种类 开展监测的目标人群人数 血压知晓率（或其他项目）调查中35岁以上人数 知晓率岁以上人确知晓血 评审方式和要素：
①查看被评审单位近三年所有健康教育监测方案和报告；
②健康素养、烟草控制的监测方案使用全国居民健康素养监测方案。其它监测应尽量使用国家制订的监测或调查方案中确定的抽样方式、调查内容（调查表）和调查方法；
③监测/调查过程要进行质量控制； ④数据统计准确、可信。
重点抽查内容：健康素养、烟草控制、艾滋病、结核病、35岁以上成人血压和血糖知晓率；近3年内至少每项开展过一次监测。
指标分值：15分；纳入依据：健康教育专业机构绩效考核 得分: ①监测工作开展10分：重点抽查上述5项的专题监测/调查，每开展一项监测得2分。每项监测应有方案、活动过程记录、监测数据和总结。监测方案若非本级或上级制订的，则此项监测视为未开展。
②知晓率达标情况5分：实际得分=[目标人群卫生防病知识知晓率（≥75%为1）×70%+人群血糖知晓率（≥50%为1）×15%+人群血压知晓率（≥70%为1）×15%]×5分。
指标释义
① 针对辖区内居民健康素养、烟草控制、慢病等内容的主要健康问题制订干预方案，按照方案内容组织实施并进行效果评价。
② 干预方案具有明确的目标、目标人群和数量、干预社区、干预骨干培训、干预材料制备、基线调查、干预方法与进度、效果评估、项目管理等内容。
③ “目标人群”是指要进行“行为干预”的特定人群，包括重大疾病防控和基本公共卫生服务疾控项目的相关人群，如：艾滋病、结核病、血吸虫病、高血压、糖尿病、重性精神疾病等患者和高危人群。
④ 效果评估内容与干预内容相符、抽样设计合理、质量控制方法正确、数据统计准确。
⑤ 计算方式
目标人群知识知晓率=被调查目标人群合计答对题数/被调查目标人群应答题总数×100%（正确行为形成率计算方式相似。） 资料收集：
（1）数据来源于考核年度卫生行政部门疾病预防控制管理、疾病预防控制机构健康教育等相关部门有关工作计划、方案、行为干预考核调查表或报告、活动记录和总结等资料。可通过现场调查获得基线调查数据，也可采用近年来有关部门专题调查数据。
（2）考核记录表
