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铜山区新星中学走读生安全责任书
甲方：铜山区新星中学
乙方： 走读学生：
性别： 班 级： 家长姓名：
出生年月： 联系电话： 家庭住址：
我校为全寄宿制学校，按照上级文件规定，走读学生不准许参加寄宿时间范围内任何活动及上课。为了抓好走读生的安全工作，全面贯彻上级有关学生安全的文件精神，增强学校和家长的安全防患意识，多一分防范，少一分危险。给他们创造一个安全的学习、生活环境，确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》的有关规定，特签定此安全责任书，以明确双方责任：
一、家住学校附近的学生，若不在学校搭伙及住宿，可由本人及家长向学校提出走读申请，经学校批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。
二、甲方负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。
三、乙方每天严格按学校作息时间督促接送学生上学和回家，并且晚上放学时在传达室签到，家长不能接送的学生一律不准离校。
四、乙方应每周至少一次与班主任取得联系，主动配合学校搞好管理。
五、乙方要配合学校对学生进行安全等方面的教育，并主动为学生购买保险。
六、在离校期间（时间一律以学校正常作息时间为准），走读生的个人行为、人身安全等，出现下列情形并且造成严重后果由走读生本人及家长负责全责。
1、在校外发生交通事故。
2、因饮食不当导致食物中毒等不良反应的。
3、与社会人员发生矛盾打架斗殴，出现意外。
4、误入网吧、娱乐场所发生意外。
5、住宿出现人身安全。
七、此责任书由甲、乙双方签字之日起生效。本协议一式二份。学生家长、学校各执一份。
铜山区新星中学（章）乙方走读学生家长签名：（手模）
年 月 日 年 月 日
新星中学走读（住宿）每日接送孩子承诺书
1、思想上能高度重视，能够领悟当前安全形势，积极配合学校工作。
2、必须保证能够亲自接送学生。
3、必须能够勇于担当学生在校外出现一切安全意外事故。
4、负担学生学习、生活习惯的养成教育。
年级 班
学生签名：
家长签名：
班主任签名：
年 月 日
