医务人员吸烟现状调查表修改由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“职工吸烟情况调查表”。
医务人员吸烟相关行为调查问卷
填表说明:本次调查的对象是从事医务工作的吸烟人员。问卷填写时，每一个问题后均有备选答案，如无特殊说明,均为单选，如为多选，则另加说明。请在选项上打钩(√)
一、一般情况
01、年龄:＿＿＿(请填十足年龄)02、性别：①男 ②女
03、民族：①汉族 ②其他 04、婚姻状况: ①已婚 ②未婚 ③离异
05、文化程度: ①小学 ②中学 ③中专 ④大专 ⑤大学本科 ⑥硕士 ⑦博士 06、职称情况: ①高级职称 ②中级职称 ③初级职称 ④无职称
07、科室：①行政后勤 ②手外科 ③下肢科 ④小儿骨科 ⑤正骨科 ⑥康复科 ⑦急诊科 ⑧其它
08、工作年限： ①
二、吸烟情况
10、您开始吸烟的年龄是(岁): ①
11、您每日吸烟量（支）: ①1～ ②5～ ③10～ ④20～ ⑤30～ ⑥40～
12、您每月的吸烟费用: ①
13、您所吸的烟是: ①国产 ②进口 ③其他(请说明)
14、您吸烟的档次是: ①30元/包
15、您吸烟的类型: ①过滤嘴香烟 ②无过滤嘴香烟 ③自卷烟丝 ④混合型 ⑤其他
16、您吸烟的主要源是: ①自己购买的 ②别人送的17、您通常在什么地方吸烟(可以多选): ①家里 ②办公室 ③公共场所 ④娱乐场所
⑤避静处(如卫生间、阳台等处)⑥其他(请说明)
18、您通常在什么情况下吸烟(可以多选): ①朋友聚会 ②敬烟 ③情绪低落 ④学习(工作)紧张 ⑤疲乏 ⑥愉快 ⑦其他
三、您对吸烟危害健康卫生知识知晓或认知状况
18、主动吸烟有害健康: ①知道 ②也许 ③不知道
19、被动吸烟有害健康: ①知道 ②也许 ③不知道 20、吸烟对周围环境有害: ①知道 ②也许 ③不知道
21、孕妇吸烟会影响胎儿正常生长发育: ①知道 ②也许 ③不知道
22、吸烟会引起多种慢性疾病发病率增高: ①知道 ②也许 ③不知道
23、妻子怀孕期间，丈夫或家人吸烟对胎儿有害: ①知道 ②也许 ③不知道
24、吸烟是一种不良习惯: ①非常赞同 ②比较赞同 ③无所谓 ④不赞同 ⑤很不赞同
25、吸烟可消除疲劳: ①非常赞同 ②比较赞同 ③无所谓 ④不赞同 ⑤很不赞同
26、吸烟量越大、时间越长、危害越大: ①同意 ②不表态 ③不同意
27、吸烟普遍是因为吸烟的好处大于坏处: ①同意 ②不表态 ③不同意
28、戒烟越早越有利健康: ①同意 ②不表态 ③不同意
四、对吸烟与控烟的信念、态度及责任
29、您开始吸烟的动因或心理: ①好奇 ②模仿 ③他人诱导 ④享受 ⑤社交需要
⑥时髦、有派头 ⑦学习(工作)压力大 ⑧解闷 ⑨其他
30、您吸烟家人反对吗? ①反对 ②支持 ③不表态(不反对也不支持)
33、您认为医务人员应是不吸烟的榜样吗？ ①是 ② 否
34、您是否意识到烟雾会危害他人的健康？ ①是 ② 否
35、您认为在公共场所吸烟是不文明行为吗？ ①是 ② 否
36、近半年来您是否在禁止吸烟的公共场所吸过烟？ ①是 ②否
37、如果是,是否在公共场所吸烟受过别人的劝阻？ ①是 ②否
38、如果是,您对劝阻的反应: ①立即停止 ②再吸几口后停止 ③一直到吸完那一支
39、以下三种劝阻形式,哪种最容易使您停止吸烟？
①谁让你在这里吸烟,掐灭！②请不要吸烟！③为了保持空气洁净，请不要吸烟！40、给别人递烟容易与人接近: ①同意 ②不表态 ③不同意
41、如果有人递烟给您，您的态度: ①乐意接受 ②虽不愿意，但不好拒绝
③想吸烟时会接受 ④不接受 ⑤不知道 ⑥其他(请说明)
42、近来国家采取各类禁烟措施(比如公共场所禁止吸烟、提高烟税和烟价、全面禁止烟广告、加强戒烟法规的出台、禁止烟的生产和销售等)您的态度是: ①赞同 ②不表态 ③不赞同
43、对于创建无烟医院您的想法怎样？①赞同 ②不表态 ③不赞同
47、如果本人有决心能戒烟成功: ①赞同 ②不表态 ③不赞同
51、医务人员应主动向病人提供戒烟服务 ①赞同 ②不表态 ③不赞同
44、您所在的医院禁止吸烟的规定执行如何? ①好 ②一般 ③不好 ④不知道
45、成立各级吸烟与控烟协会,您认为对控烟有作用吗？①有作用 ②也许 ③无作用
46、对“世界无烟日”活动，您打算: ①参与 ②观望 ③不参与
48、您是否戒过烟: ①是 ②否
49、如果是，您戒烟的原因是:①自己认识道吸烟的危害 ②家庭反对 ③经济拮据④其他 50、如果是，您戒烟采用的方法是: ①自我克制法 ②在别人的监督下 ③利用媒体介绍的戒烟药或工具 ④其他(请说明)
31、您当着孕妇及孩子的面吸烟吗？ ①从不 ②有时 ③经常
32、您在跟病人谈话时吸烟吗? ①从不 ②有时 ③经常
52、在看病时，您主动询问病人的吸烟情况吗? ①从不 ②有时 ③经常
53、如果您知道病人吸烟，您会建议他戒烟吗？①从不 ②有时 ③经常
54、您是否曾帮助过病人戒烟？①是 ②否
55、您认为对控烟最有效的方法是: ①加强健康教育 ②立法 ③全面禁止生产和销售 ④其他(请说明)
到此所有问题已全部回答完毕，衷心感谢你的合作！
调查日期: 复核日期: 调查者: 复核者:
