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建阳市立医院预防与控制医院感染行动计划
（2013—2015年）
为进一步加强医院感染预防与控制工作，保障医疗安全，提高医疗质量，切实维护人民群众身体健康和生命安全，根据卫生部《医院感染管理办法》、《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015）》（卫医政发〔2012〕63号）等文件要求，结合我院实际，制定本行动计划。
一、指导思想
以科学发展观为指导，着力建立健全医院感染预防与控制的工作机制，着力加强医院感染管理专业队伍建设，着力加大相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应经济社会的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。
二、工作目标和主要任务
（一）总目标。
以加强医院感染预防与控制工作为主线，以“科学防控、规范管理、提升能力、完善体系、强化落实”为原则，以医院感染管理专业队伍能力建设为核心，健全医院感染防控体系，切实加强相关职能部门协作，充分发挥医务人员的积极性，落实医院感染防控措施，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。
（二）具体目标。
1、到2015年，根据卫生部医院感染相关技术标准体系，结合我院实际，不断细化完善相关规范、标准、操作规程，形成比较全面的覆盖医院感染重点环节及重点部门的标准体系，逐步实现医院感染防控科学化、专业化、规范化、精细化。
2、到2015年，进一步完善医院感染管理组织体系，切实履行职责，发挥医院感染管理质量控制和持续改进的作用。
3、到2015年，建立符合我院实际的医院感染监控体系，实施科学、有效监控，及时分析、反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平。
4、到2015年，医院感染管理专（兼）职人员队伍专业技术水平明显提升，能力素质胜任岗位要求。
5、到2015年，切实提高医院感染预防与控制工作的执行力。重症医学科（监护病房）、手术室、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。
6、到2015年，医务人员落实医院感染防控基础性措施依从性明显提高。临床医务人员科学防控医院感染的意识显著提高，自觉落实清洁、消毒灭菌、隔离、手卫生等医院感染防控基础性措施，手卫生依从性在现有基础上每年提高10个百分点，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。相关工勤人员知晓并落实医院感染管理的相关规定。
（三）主要任务。
1、健全预防与控制医院感染网络体系。加强医院感染管理组织建设。开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，推进医院感染管理质量持续改进，提升医院感染预防与控制能力。
有效发挥医疗机构医院感染管理三级网络的作用。医院感染委员会要在分管院长领导下，定期组织会议研究分析医院感染管理存在的重要问题，制定改进措施，并分解至医务、保健、护理、药剂、检验、后勤、设备等相关职能部门，狠抓落实，持续改进质量。感染管理科要加强对临床一线的业务指导，定期深入临床一线，及时发现医院感染危险因素，采取适当的防控措施，并及时给予纠正。要重视发挥临床一线护士长、感控医生、感控护士的作用，加强业务培训，协助感染管理科落实防控措施、督促医务人员规范行为、收集
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问题及时反馈。
充分发挥医学会、医院协会、护理学会等团体相关专业委员会的指导作用，通过各学术团体相关专业委员会推进医院感染管理法律法规、规范、标准等的宣贯与实施，提高医务人员医院感染预防意识，切实将医院感染预防控制干预措施落实在临床工作中。
2、加强院感专职人员队伍建设。提高院感专业队伍自身素质能力，有意识地培养、构建专业人才梯队。实施医院感染管理岗位培训制度，专职人员持证上岗并定期完成相应的业务学习，每人每年参加本专业继续教育培训不少于16学时，并依据其业务学习、专业能力及论文撰写情况进行定期考核。积极为医院感染管理专职人员职称晋升创造条件。同时，加快学科发展以及医院感染管理专业人才培养的步伐。
3、强化医院感染预防与控制基础管理。医院感染管理部门须对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等进行论证、评审。要强化医疗机构环境管理，强化落实消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、消毒器械和一次性使用医疗器械管理、医疗废物管理等各项规范、标准。通过广泛宣传、日常督促和奖惩机制等办法，强化医务人员手卫生的落实，提高他们对医院感染及其相关危险因素的敏感性，及时报告医院感染信息。
4、加强重点部门和重点环节管理。要根据医院感染预防与控制工作发展需要及面临的形势，结合工作实际，针对医院感染重点部门、重点环节等，不断更新并细化医院感染技术标准和工作规范，科学、有效指导医院感染预防与控制工作。
要针对重点部门（如重症监护病房、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等）适时实施医护人员岗位准入制，并纳入特殊科室优质护理服务加强管理；要针对重点环节（如各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）采取一揽子有效措施，严格执行各项工作要求，降低发生医院感染的风险。
5、建立健全医院感染管理协作机制。医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理、医务、保健、护理部门、临床检验、药学、消毒供应中心、后勤保障部门以及各临床科室等多个部门和科室。医疗机构要重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。
6、完善医院感染监控体系。要按照《医院感染监测规范》的要求，结合实际制定监测方案、确定监测项目，规范开展重点部门、重点环节、重点人群及耐药菌等的目标性监测，提高监测质量，及时向临床反馈有价值的信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。
7、加强多重耐药菌医院感染预防与控制。医疗机构要高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。同时，要加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平，提高参与临床抗菌药物合理使用的指导水平和能力，满足医院感染管理对微生物监测、细菌鉴定、标本质控的基本要求。
8、加强科学研究与交流合作。积极参与医院感染预防与控制行动，掌握国内外动态，学习、借鉴和推广国际先进理念和经验，不断提高我院医院感染预防与控制工作水平。
三、保障措施
（一）提高思想认识，加强组织领导。
（二）加强队伍建设，提高技术水平。
（三）认真贯彻落实，务求工作实效。
（四）加强督导考核，认真总结评估。
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