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五月份质量评价通报
本月对全院特殊科室质控小组活动、医疗设备管理、用药规范、护理质量等进行了督查评价，现将检查情况通报如下：
一、基本情况
大部分科室质控小组活动都能按时开展并详细记录活动情况，个别科室质控小组活动内容全面，季度总结中数据统计清晰，分析详细，如北院ICU；部分科室医疗仪器管理存在日常检查不及时，多日漏检情况，如北院急诊、新生儿重症监护室；用药规范普遍存在抗菌药物使用时间间隔不适宜和无用药指征说明等情况，如急诊内科、急诊外科；护理质量存在基础操作不规范、理论知识掌握不全面,优质护理落实不到位等情况。
二、存在问题 北院急诊：
设备管理：仪器检查记录只记到5月3日，应每周一次。用药规范：
1、住院号720952，社区获得性肺炎、糖尿病、高血压（高危），属于有基础疾病老年人但无需收住ICU患者，抗感染可选用青霉素类/酶抑制剂复合物单用或联合大环内酯类药物，也可单用呼吸喹诺酮类药物，该患者使用哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星不适宜；哌拉西林/他唑巴坦属时间依赖性抗菌药物，Q12h给药间隔不适宜。
2、住院号716192，社区获得性肺炎、肺部占位、冠状动脉粥样硬化性心脏病。患者治疗中给与磷酸奥司他韦胶囊（75mg，bid），利巴韦林注射液（0.8g，qd），病程中无病毒感染记录，且两药均为抗病毒药物，建议使用一种即可。
护理质量：1.床单元不整齐、礼品多、床头柜物品多摆放乱；2.无菌柜物品效期无标识。3.抢救室患者责任护士对12指导回答不全（缺治疗1项）；4.39床未按时巡视，14、15、16未巡视；5.Bid用药时间间隔不够（08:35----13:20）留置针针尖部有血液渗出、皮肤发红；6.吸痰管前端未保护；7.9个备用氧气筒，有3个氧气湿化瓶用后未去除，仍放在备用氧气筒上，湿化瓶安装后未保护，一个用空的氧气筒未及时更换；8.32床 留置针渗液未及时更换，穿刺日期和时间均布清晰；9.简易呼吸器的肿莫处理护士不知晓，储氧袋破损；10.病号服着装率10%（46人，5人穿病号服）。北院手术室
质控小组活动记录：1.四月份无质控小组活动;2.第一季度质量检测数据无分析。
设备管理：药品库房间羟胺一瓶过期。
护理质量：1.备用氧气湿化瓶无日期，接头未保护；2.巡回护士与洗手护士清点、递送物品时跨越无菌区；3.手术交接记录单：病区护士提前填写记录单；4.手术患者手腕带无血型记录；5.手术部位无标记；6.一次性物品库房进门处无快速手消；7.个别一次性物品未分类放置（胃管、负压吸引球、凡士林纱布放在一起）；8.无菌手术刀片、泰丝未按灭菌日期先后顺序放置；9.无菌间温度超过25摄氏度，（29摄氏度）。北院门诊
护理质量：近效期无菌物品（留置针、留置针贴）近效期无预警标识。北院ICU 护理质量：1.护士对急救药物（单硝酸异山梨酯）的药理作用回答不全；2.备用氧气筒无“有氧”标识；3.设备仪器检查记录本记录不全；4.灭菌喉镜过期；5.护士对病人12知道回答不全（缺饮食、特殊治疗、并发症、预防措施）不知道；6.留置针签名不清晰，胶布卷边；7.7床 会阴不清洁、口腔不清洁、床单元有血迹；8.1床右侧髋部（2*3cm）已结痂、3床口腔护理频次不够、输液管道内有气泡；9.简易呼吸器操作不熟练。
院感质量：1.气切包打开仍放置在无菌柜内；2.有3个过期的无菌包（气切包、喉镜、湿化瓶）；3.气道湿化液用50ml注射器保存24小时欠规范；4.洗手不规范（时间短、步骤少）；6.治疗车无菌物品过多，摆放无明显效期标识，7.库房无菌物品摆放较乱。
产房
护理质量：1.专科技能：新生儿评分不及时，08:55出生，09:25未记录评分；2.新生儿辐射台使用不正确，传感器未与新生儿皮肤接触，易烫伤；3.抢救车内药物标识与实物剂量不一致（付肾素2mg/支，标签1mg/支、非那根为25mg/支，标签50mg/支）；4.产妇产后2小时均在产床上，与新生儿接触、翻身等操作时有坠床风险；5.新生儿未与产妇共同观察两小时，新生儿先回病房；6.新生儿断脐后，助产士告知新生儿性别，但未请产妇辨别；7.宋小文 726363 新生儿已分娩，产前宣教未完成；8.简易呼吸器考核注意事项、频率等不清晰；9.病人十二知道，患者并发症及预防措施护士回答不全；10.湿化瓶5.31号更换，6.1号已有两位产妇分娩，湿化瓶未做到一人一用一更换。新生儿重症监护室：
设备管理：仪器检查记录只到5月13日。
护理质量：1.设备仪器检查记录本未按时记录；2.医生进入NICU未戴口罩帽子；3.简易呼吸器操作流程不熟练（未清除患儿气道分泌物），护士不知晓终末处理方法；4.护士对患儿十二知道回答不全（治疗用药回答不全面、潜在并发症未回答出）；5.12床留置针尾部有回血；6.60、66床 腕带紧、皮肤有压痕；7.NICU41床氧饱和度架子有压痕；8.66床 留置针夹子未垫起，皮肤有压痕，衣服潮湿未及时更换；9.护士对脐静脉置管护理常规回答不全（脐部护理未回答、观察管道注意事项未回答）；10.监护仪内存满未及时清除 药物过敏试验盒少一支非那根。新院手术室：
医疗质量：1.麻醉医生少、有资质麻醉医生同时兼顾几台手术存在安全隐患（有资质麻醉医生代签名）；2.手术安全检查流于形式，未能严格按照规范落实；3.毒麻、普通药品管理不规范，因麻醉科人员少，监管不全面，由手术室护士负责，未能按规范管理；4.麻醉风险评估防范措施过于简单。
用药规范：1.手术室麻醉药品实行专人负责、专册登记、保险柜双人双锁保管，有交接记录。2.麻醉药品残余液有销毁记录。3.存放药品冰箱温度未按时记录。4.麻、精药品处方书写不规范，如未填写病人身份证号、未写药品批号，麻醉药品未实行日清日结。5.药品未按效期摆放，有过期药品，且近效期药品未按规定到药房兑换。6.药品摆放混乱，高危药品和精神药品混放。7.精二药品没有专柜加锁。8.手术间备用药品柜药品无基数表。9.药品库房间羟胺一瓶过期。
护理质量：1.闫启兰 住院号724417 眼科手术 台上使用多种药物：局麻药、地塞米松、副肾素无明确标识，风险评估表无入室时间记录，台上使用注射针头扎头布单；2.5.24 1床李坤输血4袋，但患者信息及血型等记录不全 ；3.李会方 住院号 724732 书签压疮评估不正确，护士不掌握压疮评估方法；4.高新英 住院号 724099 LC标本交接不正确：标本取出后，洗手护士通知巡回护士，但未与医生核对标本名称，何种检查，未告知巡回护士标本名称，巡回护士提前书写标本袋，交接标本室未与洗手护士核对；5.梁永红 住院号 72443 病例不完整，未见术前谈话记录；6.眼科 闫自兰 住院号 724417 术前 核查腕带未注明左右侧，护士根据体表标识核对左右侧，不正确；7.刘龙洁 住院号 724524 巡回护士术后与复苏室交接，未交接麻醉方式、手术名称、手术部位、皮肤、出血量、输液部位等，复苏病人无约束，气管插管拔管前未吸痰；8.两个无菌间均无快速手消，工作人员取无菌物品时未进行手卫生；9.无菌包未按灭菌时间先后顺序摆放，近期无菌包无预警标识，放置混乱；10.8号间碘酊无开口日期；11.手术推车不洁。新院ICU：
用药规范：住院号718253，诊断为蛛网膜下腔出血，吸入性肺炎。抗感染给与头孢曲松注射液（2g，q12h），头孢曲松半衰期较长，每日给药一次即可；患者在给与头孢曲松的同时给与了乳酸钠林格注射液（500ml），该注射液含有钙离子，头孢曲松钠不能与含钙溶液或产品混合或同时使用，即使通过不同的给药途径。在使用头孢曲松钠后的 48 小时内不能使用含钙溶液或产品，因为存在发生头孢曲松钠-钙盐沉淀的风险。
护理质量：
1、3床张亮 病人清醒 护士未介绍用药 患者不知晓床位医生 尿管有污渍、护士不知晓甲泼尼松用药作用、健康教育形式单一；2.6床 刘仲芝 患者使用 无标识（床号、姓名）未向患者家属进行健康宣教；3.17床 长期医嘱执行字迹太潦草；4.15床 李德斌 留置针尾端有血渍，未及时处理，左侧腕部有腕带压痕，执行单上甘露醇Q6H未按时签名，口服莫沙比利未签执行时间和姓名；5.12床 姬传义 导管护理措施回答不全 ；6.7床 舒普深无加药时间和加药者签名；7.5床 留置针固定不正确 小夹子在留置针根部易压伤皮肤，气道湿化盘标识不正确；8.污染物品未密封放置；9.冰箱温度9.5摄氏度；10.无菌柜内放有打开的剪刀包；11.转运呼吸机台面较乱；12.护士加药未严格遵守无菌操作（抽吸号的药液放在抹布上）；13.移动治疗车备用物品放太多，较乱，无外包装的纱布块裸放在治疗车上；14.备用状态下的呼吸机（抽检一台）不能正常运行。急诊外科：
用药规范：住院号722990，急性阑尾炎入院，该患者无使用生脉注射指征。
住院号721230，左下肢外伤入院，该患者无使用脑苷肌肽注射液指征。
住院号720959，35床查房记录只到5月19日。无空气消毒记录。
护理质量：1.冰箱温度8.6摄氏度；2.护士加药时未严格执行查对制度；3.手卫生不规范（戴一次性手套做晨间护理不更换）；4.13床 脑外伤患者体位不规范（床头未抬高）；5.治疗室内抽屉物品凌乱；6.气管插管导丝用后未灭菌处理；7.抢救车内放有拆开包装的石蜡棉球；8.呼吸机操作不熟练；9.16床 王邓氏 跌倒坠床风险评估不正确（患者因跌倒致外伤入院，评估单未评估）；10.病号服着装率：78%（病人总数36人，7人未穿，2人只穿上衣）。急诊内科：
用药规范：住院号722341，慢性阻塞性肺疾病急性加重；支气管哮喘；冠状动脉粥样硬化性心脏病。患者肝功能不全，给与舒肝宁注射液10ml+5%葡萄糖注射液150ml，舒肝宁注射液说明书要求使用10%葡萄糖注射液250-500ml稀释后静脉滴注，该药溶媒及溶媒量使用不适宜。
住院号719561，脑出血；高血压病、脑出血后遗症。抗感染给与注射用头孢西丁钠（2g，q12h），患者肝肾功能正常，头孢西丁钠为时间依赖性抗菌药物，每6-8小时1次，该药给药间隔不适宜。
质控小组活动记录：四月份质控小组活动记录主持人未签名
护理质量：1.设备仪器：氧气筒总数10个，有三个无有氧标识；2.呼吸机操作不熟练；3.73床氧气湿化瓶未按时更换（5.24:8:00换，检查日期5.26）；4.80床 徐传贤 急性左心衰 对护士唐倩影表扬 不知晓床位医生 不知晓用药目的，床头柜乱、床单元不整洁；5.30床 王建英 AECOPD 不知晓用药安全 不知晓床位医生 责任护士；6.10床 张怀仁 护理文书漏写日期 加药无加药者签名 注射器内有气泡 压疮预防措施不全 抗生素未按时执行（q6h 08:00-14:00 14:00未执行）吸痰管连接管有污染未及时更换 ；7.11床 胡心芝 护士换水未使用两种核对方式，未介绍用药目的，护理文书有漏项，个别字迹潦草 床单元有污渍，心电监护贴膜未及时更换 ；8.3床 程效荣 留置针固定欠规范 未采用高举平抬法固定 床头柜有蚂蚁 会阴护理不到位，大腿内侧及尿管处有污渍；9.25床 未进行用药指导 ；10.15床 杨志荣 家属不知所输药液名称 加药未签名；11.1床 无加药者签名，12知道护士掌握不全（护士没掌握病人并发症和预防措施、没掌握病人基本病情和入院时间）巡视记录不及时；12.快速手消用量不够（4.29开启，5.25还是满瓶）；13.患者总数70名，60名穿病号服，10名未穿 70名病人，陪护42人。新院门诊：
护理质量：1.门诊三楼 急救车内急救药品无预警标识；2.简易呼吸器操作不熟练；3.抢救车药品物品无4月份护士长总查对；4.换药室急救药品没固定；5.口腔科门诊灭菌物品纸塑保护组那个袋手写标识不符合规范（字迹写在塑封线内侧），建议用自动封口机打印标识。介入科：
用药规范：介入科仅使用抢救药品，备用抢救药品管理规范，备用药品目录、基数、交接班、检查、使用、补充均有记录，能够按效期管理。
设备管理：无设备维修记录。
护理质量：1.无菌鞋柜内不清洁；2.射频消融仪无标识；3.治疗车上无菌盘内无菌巾不规范。血透室：
质控小组活动记录：第一季度总结无质量数据监测与分析。
护理质量：1.查7名患者有4名患者透析治疗记录单提前记录（病人未下机已经记录下机情况）；2.1名患者不掌握饮食注意事项；3.手卫生不规范（卢世豪操作前后未洗手）。消毒供应中心：
护理质量：1.一次性物品库房无温湿度计；2.货架最上层不清洁（有灰尘）；3.一次性物品应原包装存放（未发完的一次性物品放在箱子外边）；4.人员经过发放大厅未更换鞋子；5.清洗间地面有水；6.清洗台槽有锈迹，水枪手柄不清洁；7.接收病房污染器械未轻拿轻放；8.待灭菌包包内器械螺丝缝有污渍；9.清洗间温度不符合要求。血液净化中心：
护理质量：1.查7名患者有4名患者透析治疗记录单提前记录（病人未下机已经记录下机情况）；2.1名患者不掌握饮食注意事项；3.手卫生不规范（卢世豪操作前后未洗手）。院前急救科: 护理质量：1.运送患者到达医院与急诊科无交接记录；2.急救箱内药品字迹模糊；3.急救仪器未考核。影像中心：
护理质量：1.除颤仪无日监测记录；2.简易呼吸器操作不熟练；3.护士着装不规范（未穿工作裤）。内镜室：
护理质量：1.胃镜治疗室无快速手消，护士操作手卫生不规范；2.清洗消毒室通风不良（空气中存在明显消毒液味道）。
三、整改建议
1.各科室负责人要经常督促和检查科室内医疗设备仪器运行、维护保养和维修，严格按照相关标准要求落实。2.进一步加强医务人员的临床用药专业理论、制度的学习，规范医生用药行为。
3.坚持定期、规范开展质控小组活动，逐步实现数据化质量管理，通过数据分析发现问题、做出决策,确保医疗质量与安全。
4.各临床科室负责人要进一步规范护理技术操作，加强专业理论知识和护理操作培训;严格按护理规范落实优质护理服务;确保临床护理质量和患者安全。
5、质控中心近期组织相关人员追踪科室整改效果。
