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田心卫生院住院病人离院责任书
姓名科室床号住院号
诊断
我于年月日入住田心卫生院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：
1、院外意外伤害；
2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；
3、猝死；
4、其它严重的不可预计的意外情况。
上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守
医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。
联系电话：
病员签字：
家属与监护人签字：
与病员的关系：
年月日时
