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现场检查笔录
（2014）第号
被检查人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分
检查地点：检查记录：
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx局执法人xxx（执法证编号：xxxxxxxxxxxx）、xxx（执法证编号：xxxxxxxxx）在来意，出示了执法证件，告知了申请检查人员回避的法定情形，当事人未申请检查人员回避。经检查发现：
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1、从业人员等人未能提供有效的健康证明从事餐饮服务经营活动。□
2、使用的超过保质期。
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3、冷藏冷冻设施内原料、半成品、成品未分开存放：。□
4、使用的预包装食品无标签。□
5、使用的预包装食品未标注□
6、不能出示食品、食品原料和食品相关产品的采购查验和索证索票制度。□
7、不能出示食品、食品原料和食品相关产品的采购记录台账。□
8、不能出示供货者的相关许可证和产品合格证明等文件。□
9、未保持加工经营场所的内外环境整洁，有沉积的油垢。上有，未配备消除和其他有害昆虫的设施设备。
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10、餐饮具未存放在专用保洁柜内备用。
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12、□
13、□
14、以上打“√”的项：共项为你单位的如实记录。
当事人签名：执法人员签名：年月日年月日
备注:本记录一式两联, 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
