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新农合工作稽查及处罚办法
第一条：区合管办负责对区内各定点医院、乡村卫生室进行常规审核稽查，街道新农合办负责对街道内定点医院、乡村卫生室进行常规审核稽查。区合管委及区直有关部门对定点医院、辖区内乡村卫生室进行定期和不定期审核稽查。
第二条：定点医疗机构必须认真执行新型农村合作医疗的章程、实施细则、实施办法和目标责任状的规定，规范操作行为，确保基金安全。对违反规定的将依据本办法给予处罚。
第三条：处罚办法
一、对虚假报销的处罚
1、对住院条件审核不严的处罚
定点医院、卫生室对新农合病人入院必须查证登记，严格执行《入、出院判定标准》等相关规定，做到“证人相符”，对冒名顶替、借用他人“合医证”住院的病人一经发现，扣拨该病人新农合补偿基金，并给予该病人补偿金额的3-5倍罚款。
定点医院对未参合人冒充参合人员进行住院补偿或对参合人员未住院治疗，通过各种手段虚报住院补偿的，一经查实，扣除定点医院申报核定的该人的农合补偿款，并处农合补偿款3-5倍罚款，最高10倍罚款。
通过区合管办审核、稽查发现后，医院未进行农合补偿的，处医院本月人平农合补偿1-5倍罚款，最高10倍罚款。
2、虚列医疗费用的处罚
定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗《基本用药目录》、《单病种诊疗常规》等相关规定，严禁分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的行为发生。
（1）稽查核实住院病人未做的医学辅助检查及，现场拿不出医学辅助检查和治疗依据，而医院有记帐的，扣除本次记费，并处该病人本次住院农合补偿款3-5倍罚款，最高10倍罚款。
（2）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的。凡造成病历医嘱和实际用药不相符合（甲药换乙药），扣除该病人本次住院补偿款，并处本次住院补偿款3-5倍罚款，最高10倍罚款。
（3）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，用处方药品换自费药品、保健药品等其他用品的，对本医院不能做的检查和治疗（饶舌到上级医院做的检查和治疗），医院以各种形式记入本院该病人医疗费用中的，扣除该病人本次住院农合补偿款，并处本次住院补偿款的3-5倍罚款，最高10倍罚款。
（4）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用的；处以本次费用的3-5倍罚款，最高10倍罚款。
以上行为，造成基金流失的单位或个人，除如数赔偿，处以罚款外，视情节轻重，给予通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消医疗机构定点资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议单位对其做出相应的党纪政纪处分；构成犯罪的，移交司法机构处理。
3、意外伤害病人，严格审核有无责任人，对不符合条件的（复印留底，防止改病历作假），一律不予报销。
二、稽查住院病人违规情况的处罚
严防利用住院病人套取骗取新农合补偿基金的行为。凡放宽新农合病人住院标准，以及新农合住院病人实际诊疗药品与病人医嘱、处方、费用清单、出院发票、医院财务收入记录不一致的，一经发现给予扣拨该病人新农合补偿基金。若检查时发现：
1、普通病人、白天治疗期间稽查不在院，扣除本次住院补偿款，处本次住院补偿款1-3倍罚款，医院未补偿者，处该院当月人平补偿款3-5倍，晚上稽查不在院，扣除本次补偿款，处本次补偿1-2倍罚款，医院未补偿者，处该院当月人平补偿款1-3倍罚款。
2、病重、病危病人（以住院病历记录为依据），随时稽查不在院，扣除本次住院补偿款，处本次补偿 1
款3-5倍罚款，医院未补偿者，处该院当月人平补偿款2-5倍罚款。
3、同一个住院病人两次稽查不在院，扣除本次补偿款，并处本次补偿款3-5倍罚款，医院未补偿者，处该月人平补偿款3-5倍罚款。
4、现场稽查病人病情（自诉症状、体征，检查结果，治疗）不符合相关单病种控费，而高套病种费用者，扣除本次住院补偿款，罚本次住院补偿款1-2倍，病历审核中，病历病人症状、体征、检查及治疗与相关单病种诊断不相符合，私自编造假病历、出具假诊断证明、转院证明或以各种方式套取合作医疗补助基金的，扣除本次住院补偿款，并处本次住院补偿款1-5倍罚款。
5、随意放宽入、出院指征，将不符合住院条件的参合人员收治入院；将符合出院条件应予出院的参合人员继续留滞住院或挂床住院；或不按规定将病人安置到超标准病房的；
6、允许采用冒名住院或挂名住院，造成合作医疗基金损失的；
7、病人出院当天或第二天，因病情突然恶化需再次住院者，需报区合管办。否则属分解住院，扣除两次补偿款，并处两次住院补偿款总额1-2倍的罚款。
三、自费药品超标的处罚
区内二级医院自费药品总额不得超过总药费的10%，且超自费药品使用未经病人或家属签字同意的，在审核中扣除超标费用。
四、不按规定设定起伏线的处罚
定点医院对新农合住院病人不收起付线款，或变相退还起伏线款，不实行“即生即补”制度的，一经查实，一次处以3000元-5000罚款。
以上处罚规定从2012年3月1日开始执行，希各定点医院重视新农合工作，加强自身管理，保证我区新农合工作正常开展和基金运行安全。
高新区新型农村合作医疗违规违纪处罚办法（试行）
第一条 为了规范和完善新型农村合作医疗制度，确保新型农村合作医疗试点工作在我县顺利实施，根据《高新区新型农村合作医疗管理暂行办法》，制定本办法。
第二条 本办法适用于全县各级新型农村合作医疗经办机构、定点医疗机构和参加新型农村合作医疗的农民。
第三条 违反新型农村合作医疗制度的单位和个人除要以通报批评、罚款等处理办法外，还要按照党纪、政纪等相关规定予以处理。
第四条 参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一的，视其情节轻重，给予通报批评，暂停合作医疗待遇；造成基金流失的要全部追回。构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人《合作医疗证》转借给他人就诊的；
（二）开虚假医药收费收据、处方，冒领合作医疗补助基金的；
（三）因本人不遵守新型农村合作医疗办事程序，造成医药费不能补助而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的；
（五）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法谋利的；
（六）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第五条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消医疗机构定点资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议单位对其做出相应的党纪政纪处分；造成基金流失的单位或个人，除如数赔偿外，处以3—5倍罚款；构成犯罪的，移交司法机构处理。
（一）对农村合作医疗工作管理措施不到位，宣传工作不深入，有违规行为，影响新型农村合作医疗工作
正常进行的；
（二）不严格执行诊疗规范，不坚持首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指针，滥用大型物理检查设备、重复检查的；
（三）工作人员不验证、不登记，故意隐瞒冒名就医者或为其提供方便的；
（四）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，造成新型农村合作医疗基金损失或发生新型农村合作医疗医患纠纷的；
（五）不严格执行新型农村合作医疗《基本用药目录》、《单病种诊疗常规》和《入、出院判定标准》等相关规定，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（六）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的。
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，用处方药品换自费药品、保健药品等其他用品的；
（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用的；
（九）私自编造假病历、出具假诊断证明、转院证明或以各种方式套取合作医疗补助基金的；
（十）其他违反新型农村合作医疗管理规定行为的。
第六条 各级新型农村合作医疗经办机构业务工作人员及财务管理人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予通报批评；造成基金流失，除如数赔偿外，处以3—5倍罚款；构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）工作不认真，不负责，敷衍了事，或自作主张，造成基金流失和重大失误的；
（二）不按照相关规定审查报解材料，徇私舞弊，造成不良影响或严重后果的；
（三）不按时拨付补助款或不按照相关规定给予补助的；
（四）不执行新型农村合作医疗的有关政策规章制度，擅自删改文件资料或擅自公布相关数据，造成严重后果的；
（五）资料不全，帐目不清，出现帐、款不符或擅自改变补助项目和补助比例的；
（六）工作人员在检查工作中发现问题未给予纠正或故意隐瞒的，造成基金损失和严重后果的；
（七）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第七条 定点医疗机构及合作医疗经办机构工作人员年内发生两起以上违纪违规行为的，将该工作人员调离本岗位，该单位年内不得评为先进。
第八条 新型农村合作医疗基金专项收缴，个人统筹的基金统一交乡镇合作医疗管理委员会办公室管理，由乡镇负责人统筹基金的，除责令按照如数上解外，予以通报批评。
第九条 各乡镇不按规定发放《合作医疗证》，出现人、证不符或随意乱填乱发或擅自印发的，一经发现予以没收并追究有关人员的责任。
第十条 各级新型农村合作医疗经办机构出现截留、挪用、借支的按相关法规处理；私吞合作医疗基金的，将以贪污论处。
第十一条 各级新型农村合作医疗经办机构、各相关部门因工作不力，管理不严，措施不当，给农村合作医疗工作造成严重影响或后果的，将对主要领导进行责任追究。
第十二条 县农村合作医疗监督委员会要不定期对全县的合作医疗工作进行检查监督，对工作中出现的问题及时给予批评指正。
第十三条 对新型农村合作医疗工作中存在违纪行为的单位或个人及时举报并经查实的，给予表彰奖励。第十四条 本办法由县监察局、卫生局负责实施。
第十五条 本办法从公布之日起执行。
关于制定我县新农合定点医院违规处罚规定的通知
各定点医疗机构：
为加强我县新农合定点医院的监管，努力创建诚信医院和坚持惠民原则，严格控制新农合病人医疗费用的增长，规范各定点医院诊疗行为，做到因病施治、合理检查、合理用药，确保我县新农合基金的运行安全，根据上级有关规定，参照其他县、市定点医院管理办法，结合我县实际，经研究制定如下县、乡两级定点医院违规处罚规定：
一、新农合病人入院必须查证登记。做到“证人相符”，对冒名顶替、借用他人“合医证”住院的病人一经发现，扣拨该病人新农合补偿基金，并给予该病人补偿金额的3-5倍罚款。
二、严格控制新农合住院病人目录范围外的诊疗与药品费用，其中县级医院控制在20%以内，乡镇卫生院控制在10%以内，凡超过者一经检查发现一律扣拨超过部分的新农合补偿基金。
三、严格控制新农合住院病人的药品费用。全年新农合出院病人药品费总收入与医疗总收入的比率必须做到：
1、县级医院不超过50%，2、卫生院不超过60%，3、其他卫生院不超过70%，年终审核“药占比”按超过部分金额的20%左右追缴，上交县卫生局，由定点医院正常经费补助中扣回。
四、严防套取骗取新农合补偿基金的行为。凡放宽新农合病人住院标准，以及新农合住院病人实际诊疗药品与病人医嘱、处方、费用清单、出院发票、医院财务收入记录不一致的一经发现给予扣拨该病人新农合补偿基金。
以上处罚规定从2008年4月1日开始执行，希各定点医院重视新农合工作，加强自身管理，保证我县新农合工作正常开展和基金运行安全。
商城县关于违反新型农村合作医疗政策的处罚规定
第一条为了保证全县新型农村合作医疗工作的健康运行，根据《商城县新型农村合作医疗实施方案》，特制定本规定。
第二条由县新型农村合作医疗管理委员会组织对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对在合作医疗工作中做出突出贡献的单位和个人，由县政府予以表彰；对违反合作医疗有关政策的行为进行处罚，属于个人责任的由本人承担，属于定点医疗机构或经办机构责任的由单位承担。
第三条合作医疗经办机构及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评、解聘、开除，直至追究刑事责任；造成合作医疗基金损失的，除追回已支出的基金外，处以违规金额3-5倍的罚款。
1.不履行工作职责影响合作医疗工作正常开展的；
2.不执行办公室的工作制度，引起参合农民不满，出现上访告状事件的；
3.服务态度恶劣给合作医疗工作造成不良影响的；
4.不服从领导，拒绝完成上级交办任务的；
5.擅自更改合作医疗报销比例、报销范围的；
6.徇私舞弊、索贿受贿的；
7.与定点医疗机构、参合农民合伙造假，套取合作医疗基金的；
8.因失职、渎职造成合作医疗基金损失的；
9.其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四条定点医疗机构及其医务人员有下列行为之一者，县合管办除追回已报销的医疗费用外，视其情节轻重，给予单位及责任人通报批评，按违规金额处以3-5倍罚款；对连续两次违纪的医务人员取消合作医疗处方权，并责令定点医疗机构限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点医疗机构资格。
1.对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为经常发生，影响合作医疗工作正常运行的；
2.随意放宽入、出院指征，将不符合住院条件的参合人员收治入院；将符合出院条件应予出院的参合人员继续留滞住院或挂床住院；或不按规定将病人安置到超标准病房的；
3.接诊时不审阅参合人员以前的病历记载，重复给药；非诊疗需要进行检查、治疗，或重复检查、治疗的；
4.不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医药费用不符的，或临床用药检查与病情不符的；
5.违反合作医疗用药规定，或未经参合患者同意，用药范围严重超出《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009年版）》规定的；
6.违反合作医疗有关规定，开人情方、大处方、假处方的；
7.将合作医疗基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的；
8.向患者提供假冒、伪劣或过期药品的；
9.不严格执行合作医疗诊疗项目与服务设施范围规定的；
10.违反物价规定，擅自提高各种收费标准；扩大或分解收费项目的；
11.允许采用冒名住院或挂名住院，造成合作医疗基金损失的；
12.诊治、记帐不校验身份证或户口本、合作医疗证，将未参合人员的医疗费用列入合作医疗基金支付范围支付的；
13.不能按要求及时给予住院参合农民兑现补助的；
14.不按规定进行门诊和住院费用的记录，造成合作医疗基金流失的；
15.其他违反合作医疗管理规定的行为。
第五条参加合作医疗的农民，有下列行为之一者，除追回不合理费用外，情节较轻的，给予批评教育，构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人医疗证转借他人使用的；
（二）开虚假住院发票、处方，套取合作医疗基金的；
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方或联合医护人员作假的；
（四）利用合作医疗证在定点医疗机构开出药品非法倒卖的；
（五）违反合作医疗其他规定的行为。
第六条违反本规定，构成犯罪的，移交司法机关处理。
第七条本规定由高新区新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
第八条本规定自发布之日起施行。
天门市制定新农合违规行为处罚办法
近期，天门市卫生局、财政局根据财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社[2008]8号）和《财政违法行为处罚条例》（国务院令第427号）的文件精神，联合下发了《市卫生局、财政局关于加强新农合违规处罚管理的通知》。通知从四个方面进行了明确了新农合违规行为的处罚： 一是明确了违规范围。新农合经办人员违规范围包括：
1、擅自提高或降低补偿范围、补偿标准；
2、截留、挤占、挪用、贪污基金；
3、在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失；
4、弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取新农合基金；
5、在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合基金损失；
6、其它违反新农合管理规定的。新农合定点医疗机构及其工作人员的违规范围包括：
1、将未参合农民的医疗费用纳入补偿范围；
2、肆意分解大处方，进行分次报销；
3、弄虚作假、骗取新农合基金；
4、无根据擅自变更疾病名称；
5、放宽入院标准、分解住院；
6、住院期间让病人到门诊自费购买药品（含卫生材料）及做相关检查；
7、搭车开药、串换药品，只收费、不检查；
8、擅自提高收费标准、重复收费；
9、其他违反新农合管理规定的。
二是明确了违规处罚办法。对新农合经办人员发生的违规行为，由市合管办追回违规补偿基金，并按违规金额的2倍进行处罚。然后，由市卫生局视其情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分，必要时予以解聃；对构成犯罪的依法移送司法机关处理。对新农合定点医疗机构及其工作人员的发生违规行为，首先，由市乡合管办追回违规补偿基金，按违规金额的2倍（或按照违规金额的比例推及一定时期的全部补偿资料，计算出总的违规金额）进行处罚，并根据情节轻重决定暂停新农合定点资格的时限。然后，由市卫生局视其情节轻重，分别给予通报批评、行政处分、取消其定点医疗机构资格和执业资格；对构成犯罪的，依法移送司法机关处理。
三是明确了处罚主体。文件规定市合管办依照《财政违法行为处罚处分条例》，履行违规处罚职能。
四是明确了处罚资金的管理。首先使用统一的罚没票据。市乡合管办对违规的定点医疗机构及工作人员进行处罚时，收缴的罚金统一用财政部门监制发放的“罚没收据”征收。其次实行统一的收支管理。各乡镇合管办的罚没资金，实行统一的收支两条线管理。收取的罚没资金及时全额上解市级金库，不得截留。三是建立统一的罚没帐目。乡镇财管所加强对罚没收入专帐管理，设立了统一的罚没帐目。四是加强罚没资金的管理。各乡镇合管办加强了对新农合罚没资金的管理，指定专人负责新农合罚没票据的领用、使用、缴销，及时上帐，按时上解，保证新农合罚没资金的安全，并要求返还的资金专门用于新农合工作，不得挪作他用，保证专款专用。
关于制定我县新农合定点医院违规处罚规定的通知
各定点医疗机构：
为加强我县新农合定点医院的监管，努力创建诚信医院和坚持惠民原则，严格控制新农合病人医疗费用的增长，规范各定点医院诊疗行为，做到因病施治、合理检查、合理用药，确保我县新农合基金的运行安全，根据上级有关规定，参照其他县、市定点医院管理办法，结合我县实际，经研究制定如下县、乡两级定点医院违规处罚规定：
一、新农合病人入院必须查证登记。做到“证人相符”，对冒名顶替、借用他人“合医证”住院的病人一经发现，扣拨该病人新农合补偿基金，并给予该病人补偿金额的3-5倍罚款
二、严格控制新农合住院病人目录范围外的诊疗与药品费用，其中县级医院控制在20%以内，乡镇卫生院控制在10%以内，凡超过者一经检查发现一律扣拨超过部分的新农合补偿基金。
三、严格控制新农合住院病人的药品费用。全年新农合出院病人药品费总收入与医疗总收入的比率必须做到：
1、县级医院不超过50%，2、池园、东桥、塔庄、白中、白樟卫生院不超过60%，3、其他卫生院不超过70%，年终审核“药占比”按超过部分金额的20%左右追缴，上交县卫生局，由定点医院正常经费补助中扣回。
四、严防套取骗取新农合补偿基金的行为。凡放宽新农合病人住院标准，以及新农合住院病人实际诊疗药品与病人医嘱、处方、费用清单、出院发票、医院财务收入记录不一致的一经发现给予扣拨该病人新农合补偿基金。
以上处罚规定从2008年4月1日开始执行，希各定点医院重视新农合工作，加强自身管理，保证我县新农合工作正常开展和基金运行安全。
