慢性病防治核心知晓率调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“慢性病健康调查问卷”。
附件1 慢性病高危人群高风险知晓率调查问卷
姓名： 性别： 年龄： 职业： 调查员： 调查时间：
1、血压多少以上为高血压？
（1）≥120/80mmhg（2）≥140/90mmhg（3）不知道
2、血糖值是多少为空腹血糖受损?（1）6.1≤空腹血糖＜7.0 mmol/L（2）不知道
3、吃盐多是否会引起高血压？
（1）会（2）不会（3）不知道
4、肥胖和超重是否会引起高血压、糖尿病？
（1）会（2）不会（3）不知道
5、经常大量饮酒和吸烟是否会引起高血压、糖尿病？（1）会（2）不会（3）不知道
6、知道自己的血压吗？
（1）知道，大约是 / mmhg；（2）不知道
7、知道自己的血糖吗？
（1）知道，大约是 mmol/L；（2）不知道
8、你知道自己的体重吗？
（1）知道，大约是 公斤；（2）不知道
9、你知道自己的腰围吗？
（1）知道，大约是 尺或 厘米；（2）不知道
10、你知道慢性病高危人群标准有哪些（或者什么样的人容易得慢性病）吗？
（1）知道，请说出1－2个（2）不知道 附件2
高危人群健康生活方式形成状况调查问卷
姓名： 性别： 年龄： 职业： 调查员： 调查时间：
1、你知道健康生活方式主要内容吗？（1）知道（2）不知道
2、你认为自己体重属于超重或肥胖吗？
（1）超重（2）肥胖（3）不知道
3、你的吸烟状况：
（1）从不 吸烟（2）已戒烟
（3）吸烟，日平均吸烟 支 吸烟史 年
4、你的饮酒状况：
（1）从不（2）偶尔（3）经常，日平均饮酒 两
5、饮食习惯：
（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐
6、身体活动：
（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动
附件3
一般人群慢性病防治核心知识知晓状况调查问卷
姓名： 性别： 年龄： 职业： 调查员： 调查时间：
1、你是否患有高血压病？
（1）有：确诊时间： 确诊机构： 最近检查日期：（2）无：测量时间： 测量地点： 最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过
2、你知道高血压病诊断标准吗？
（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道
3、你知道高血压饮食要求吗？
（低盐﹤6克/日）（1）不全知道（2）不知道（低脂﹤30%能量）（1）知道（2）不知道
4、你是否患有糖尿病?（1）有：确诊时间： 确诊机构： 最近检查日期：（2）无：测量时间： 测量地点： 最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过
5、你知道糖尿病诊断标准吗？
（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道
6、你知道糖尿病饮食要求吗？
低糖（1）知道（2）不知道 低脂（1）知道（2）不知道 低热量（1）知道（2）不知道
