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費 用 支 付 書
日本国法務大臣 殿
国籍氏名生年月日年月日（□男 ・ □女）
我己決定起誓承担上述申請者在去日本後和停留在日本時所需要的全部費用。理由如下：
記
１．承担費用的支付理由（請具体写出為何会成為費用支付者的理由及申請者的関係）
２．費用支付的内容
我起誓，我対申請者在日本留学中的学費及生活費等各種経費，我保証按以下的内容負責支付。
此外，在「在留許可」到期更新時，保証提交寄銭的有関証明資料。（通過銀行寄到申請者本人的銀行帳戸上，然後提交此銀行帳戸的複影件）
記
① 学費一 年￥日元② 生 活 費月 額￥日元③ 支付方式（写出提交支付証明資料的方法）
年月日
費用支付者
現住所氏 名㊞ 電 話和申請者的関係
