事故案例_事故案例全

其他范文 时间:2020-02-27 11:58:26 收藏本文下载本文
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擅入带电间隔,野蛮作业损命-

【简述】2007年05月21日,某电厂在外包项目机组C级检修清扫母线工作时,一名检修人员不听劝阻,强行进入备用电源PT柜内作业时触电,造成死亡。

【事故经过】2007年05月21日09时40分,工作负责人麻某在办理了1号机6KV1B段母线清扫(检修公司承包的1号机组C级检修项目)许可开工手续后,到1号机6KV配电室通知作业组成员王某、万某、蔡某、刘某等人员可以开工。

下午,电气专业负责人高某安排当日380V段检修(因故未开工)工作负责人张某(死者)到6KV1B段帮忙。15时许,张某进入1号机6KV配电室,作业组成员王某、万某带人正在盘前对开关进行检修。高某对张某说:“我们已经确认过了,6KV1B段北边4个柜子有电,其余的可以工作”。张某说:“就一块柜子有电,其他没电”。高某说:“你不要讲了,这四个柜子有电,我们不清扫了,一定要保证安全”。高某对张某进行安全措施交待后离去。张某带领蔡某、刘某等四人在盘后清扫。稍后,张某要求将备用电源开关柜、备用电源PT柜、工作电源开关柜和工作电源PT柜的后柜门拆除进行清扫,蔡某提醒张某这四个开关柜内带电(实际带电运行),后柜门不能打开。张某说:“只有最北面一柜子有电,其他没电,可以拆除”。

15时55分,张某进入备用电源PT柜内作业,在场人员听到“啊”的一声,发现张某已经昏迷在柜内。立即电话通知电气专业负责人高某和偃师市120救护中心。16时12分,备用电源解列,在场人员立即对张某进行现场紧急抢救。16时20分,张某送至偃师人民医院进行抢救。19时30分,张某因抢救无效死亡。

【事故原因】

1.作业人员安全意识淡漠、安全技能缺乏、违章作业,是造成此次事故的主要原因。

2.6KV开关柜“五防”功能不全,是造成此次事故的间接原因。

3.随意加入作业人员、安全交底及危险点分析预控工作流于形式,是造成此次事故的间接原因。

【防范措施】

1.认真查找“两票”执行过程的问题和漏洞,加强作业人员对作业现场危险辨识、分析、防范能力的培训和检查力度,严格工作票执行环节和程序,重点要解决专业负责人、项目经理对无票作业行为的重视程度和管理方法,确保工作票安全措施和危险点控制措施的真正落实到位。

2.对各项安全管理制度进行梳理、排查、补充、完善,尤其是对外委项目部的安全管理制度、临时用工制度。在遵照甲方安全管理的基础上,严格执行大唐集团公司安全管理制度,以完善的机制建立严密、有序的安全管理体系,确保安全生产。

3.严格执行重大操作、重要检修项目开工前,部门领导、项目经理必须到现场检查安措、危险点分析、危险源隔离执行情况。工作负责人应具备必要的安全应知应会和安全管理知识,切实履行好自己的职责。

4.加强员工安全技能的培训力度,尤其要加强转岗人员的安全技能培训工作,全面提高安全意识和防范能力,避免因必要的安全技能缺乏而无知、无畏,引发事故。

电气运行人员违章操作带电测绝缘-

事件经过:

值长张长林接输煤集控赵福军电话,#1炉煤斗都处于低煤位,输煤的5/3皮带启不来,#0皮带的#

1、#2电机带载启不来,需要将#0皮带#3电机紧急送电。值长张长林令按事故处理要求将#0皮带#3电机紧急送电。电气主值李银鹿询问值长情况紧急是否填操作票,值长令不填操作票,电气主值令电气运行一班值班员国洪昌(监护人)宫守成(操作人),到综合配

电室将输煤#0皮带的#3电机送电,二人快速到综合配电室。18:46将#3电机OBH-42开关拉至检修位,在开关柜内电源侧触头(上口)验证验电器好使,然后在开关柜内负荷侧触头处(下口)逐相验电无电压后,宫守成进到柜内蹲下准备测电机绝缘,这时电话铃响了,国洪昌去接电话,宫守成在失去监护的情况下,将带绝缘棒的表线插入开关柜内带电的触头造成弧光短路,其中摇表接线端有放电的痕迹,表线烧断一个绝缘棒烧毁,另一个绝缘棒头部金属熔化,综合OBH母线失电,OBH母线备用进线OBH--25开关未跳闸,备用电源进线的OBR—23开关,6KV公用段OBD01-12开关跳闸,综合配电室无保护动作掉牌,OBD01--12开关柜上有“干线差动”掉牌,网控室有“6KV综合一段装置”光字。18:50将OBR备用母线充电,19:32测OBH母线绝缘合格,将OBH母线充电正常,恢复OBH母线正常运行,恢复该段负荷运行。.暴露出的问题:

1、操作人思想不集中, 安全意识淡薄。

2、事故发生后电气运行班长没有及时向值长汇报清楚,值长了解情况后,没有及时向公司总调、厂安监部门汇报。

3、平时培训工作的针对性较差,安全教育未落到实处。

防范措施:

1、在全厂范围内组织一次现场会,用事实教育全体职工,提高安全意识。

2、对综合配电室的开关柜内触头进行标示。

3、严格执行两票制度,杜决无票操作,操作时一定要仔细认真。

4、举一反三,在电气专业进行一次安全大讨论,以便发现电气各方面的隐患,并制定相应的措施。

5、加强安全培训,提高职工安全意识,增强防范能力。

6、对各种制度的执行定期检查、抽查,使各种制度落实到实处。

安全措施不全,带地刀合刀闸-

【简述】2010年01月26日,某水电厂在进行线路开关保护装置清扫、检查工作,由于安全措施不完善,在关闭装置柜门中振动导致刀闸误合闸,造成带地刀合刀闸的恶性设备事故。

【事故经过】2010年01月26日,保护班趁500kV线路高抗接入、线路停电的机会,对XXXX开关进行合闸压力闭锁、跳闸压力闭锁回路检查、试验。试验工作结束,工作负责人滕某某将柜上的控制电源小开关投入,恢复试验工作所做的安全措施后,关上盘柜内门。在关闭柜门过程中,中控室返回屏有相应开关跳闸,指示转绿灯;XXXXX隔离刀闸带地刀误合闸,指示转红灯。监控系统有母线母差保护动作信号,母线保护动作。事故发生后,运行人员立即到现场检查,XXXXX隔离刀闸三相在合闸位置,现地柜上没有其他异常信号。公司立即组织专业人员对有关信号、计算机监控系统的记录进行了分析,并对可能发生的问题进行了检查试验(对XXXXX隔离刀闸控制回路进行检查),结合设备资料,对照该刀闸自投入控制电源到动作合闸时间进行核查, 打开XXXXX隔离刀闸端盖检查,发现A、B相刀闸一次触头烧蚀,均压罩部分损伤,气室内有残留物。

【事故原因】

1.因装置刀闸操作电源与控制电源合一,并由柜内小开关控制,运行人员在进行XX出线转入检修状态的操作中,XXXXX隔离刀闸断开后没有将其操作电机动力电源按规定断开,使刀闸操作电机存在误启动的可能,是造成此次事故的直接原因。

2.瑞士ABB公司在刀闸控制设计上考虑不周,刀闸的操作电机主回路没有串入地刀和断路器的辅助接点作为闭锁条件,合闸回路所有闭锁条件没有闭锁自保持继电器,使刀闸操作电机在自保持继电器常开接点因故障闭合时误启动成为可能,是造成此次事故的直接

原因。

3.XXXXX隔离刀闸自保持继电器接点松动幅度过大,在外力作用下常开接点误闭合,启动了XXXXX隔离刀闸操作机构而引起刀闸误合闸,是造成此次事故的直接原因。

4.各级生产管理人员及现场人员的安全风险防控意识和风险辨识能力不强,思想麻痹,运行、检修维护的设备运行方式管理界面划分不合理(运行人员只负责开关柜二次电源的总电源,而涉及到开关、刀闸操作动力电源的每个盘柜二次电源的投、切由检修人员负责),从而导致了运行人员对线路检修安全措施把关时所需切断刀闸操作电源的忽略,是造成此次事故的间接原因。

5.技术管理工作粗放,在多年的生产运行维护中,过分依赖ABB公司技术服务,技术人员对开关、刀闸的控制系统没有真正研究透彻,未能掌握其控制流程,致使设计上存在的隐患未能及时发现。运行、检修规程对500kV断路器进行有关试验的要求没有明确规定,对试验的指导性和针对性不强,是造成此次事故的间接原因。

6.领导责任不落实,各级管理和安监人员现场监督检查工作不够细致,08、09年开展的隐患排查不彻底,未能发现刀闸控制回路和设备布置方式上存在的隐患,没有发现设备管理界面划分存在的漏洞,没有发现操作票、工作票存在的问题,是造成此次事故的间接原因。

7.盘柜元器件布置不合理,该现地控制柜设计布置为双层结构,所有继电器安装在一个活动的内门上,运行规程和检修规程均未对开关门操作要求轻开轻关,增加了误动的机率,是造成此次事故的间接原因。

8.出线系统现地控制装置是1993年开始投入使用,虽在2003年底对柜内继电器进行了更换,但其他控制设备没有更换(包括闭锁继电器板等),加上因机组调峰任务较重且较为频繁,机组转轮因设计和制造的先天不足,厂房共振现象经常发生,加速了继电器老化,使继电器接点在振动力作用下闭合成为可能,是造成此次事故的间接原因。

【防范措施】

1.严格执行《电业安全工作规程》、集团公司《电气倒闸操作票规范》和防误操作管理制度。必须严格执行刀闸操作后除断开二次控制电源外,还必须断开操作机构动力电源的规定。

2.加强运行方式管理,所有设备、系统运行状态的改变,必须由运行人员负责。

3.加强对运行规程、检修规程和试验规程的管理,强化运行人员对运行方式的认知和管理。电气二次的相关试验工作,必须明确试验方法、步骤,运行方式,认真开展危险点分析。

4.在深入掌握控制回路原理的基础上,组织开展二次回路的隐患排查,根据排查情况组织落实整改。

5.开关在检修状态时,必须将其两侧隔离开关、接地刀闸的操作电机直流电源空气开关断开,并做好相关标识,防止误投该电源开关;对操作电机直流电源空气开关在送电前必须检查确认相应的断路器处于分闸位置。

6.完善开关设备二次部分的运行规程,对隔离刀闸、接地刀闸的操作直流电机电源做出明确的规定,规定隔离刀闸、接地刀闸的操作直流电机电源停、送电操作只能由运行人员执行,每次操作做好记录备查。

7.加强运行人员、继电保护人员的技术培训力度,提高对设备控制回路的熟悉程度,防止出现“三误”行为,提高防范风险意识,确保设备安全运行。

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