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————加强城市社区医疗卫生建设
摘要：作为离老百姓距离最近的医疗机构，作为城市公共卫生体系的网底，社区卫生服务中心以其与辖区居民广泛接触的独特优势，在时下的防控疾病战役中发挥了积极的作用。社区卫生服务中心牢牢把握住健康教育这一法宝，利用多种途径、多种形式加强对公众的健康教育。的确，经过一次次公卫事件的磨炼，社区卫生服务机构的作用越来越凸显，工作流程也越来越清晰，如今的理性防患已取代了往昔的人心惶惶。但随着社区卫生服务机构的“网底”越织越密，现实中出现的一些问题也引发了社区卫生工作者的理性思考。
关键字：城市社区；卫生服务；服务需求；社工介入
正文：从近年情况看，先后发生SARS、手足口病、甲型H1N1流感等重大疫情，对人民群众生活和经济社会发展影响明显。同时，我国正处于改革发展的关键时期和经济社会转型期，各种社会矛盾交错，影响社会安全的因素复杂多变，目前正处于食品安全风险隐患凸显和事故高发阶段，形势严峻。地震、洪水、生产事故等自然灾害和公共事件也对公共卫生保障提出更高要求。加强卫生保障能力建设既是现实客观要求，又是长远战略必需。没有社会配合，光靠专业公共卫生机构或医疗卫生机构要完全解决这些问题是不可能的。
社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络，是中共中央《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》为发展卫生事业，构建社会主义和谐社会作出的重要决策。发展和完善城市社区卫生服务，充分发挥社区卫生服务团体的积极作用，对于构建社会主义和谐社会具有十分重要的意义。
第一、是提供基本卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。社区卫生服务覆盖广泛、方便群众，能使广大群众获得基本卫生服务，也有利于满足群众日益增长的多样化卫生服务需求。社区卫生服务强调预防为主、防治结合，有利于将预防保健落实到社区、家庭和个人，提高人群健康水平。
第二、是深化卫生改革，建立与社会主义市场经济体制相适应的城市卫生服务体系的重要基础。社区卫生服务可以将广大居民的多数基本健康问题解决在基层。积极发展社区卫生服务，有利于调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，形成以社区卫生服务机构为基础，大中型医院为医疗中心，预防、保健、健康教育等机构为预防、保健中心，适应社会主义初级阶段国情和社会主义市场经济体制的城市卫生服务体系新格局。
第三、是建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切要求。社区卫生服务可以为参保职工就近诊治一般常见病、多发病、慢性病，帮助参保职工合理利用大医院服务，并通过健康教育、预防保健，增进职工健康，减少发病，既保证基本医疗，又降低成本，符合“低水平、广覆盖”原则，对职工基本医疗保险制度长久稳定运行，起重要支撑作用。
第四、是加强社会主义精神文明建设，密切党群干群关系，维护社会稳定的重要途径。社区卫生服务通过多种形式的服务为群众排忧解难，使社区卫生人员与广大居民建立起新型医患关系，有利于加强社会主义精神文明建设。
目前，在城市卫生事业发展中还存在优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足人民群众基本卫生服务需要等问题。群众看病难、看病贵已经成为突出的社会矛盾。如何进一步深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生资源结构，大力发展城市社区卫生服务，努力为居民提供安全、便捷、经济的公共卫生和基本医疗服务，建立和谐医患关系，是摆在我们面前的重要课题。为此，必须了解社区卫生建设普遍存在的问题：
第一．在观念上对社区卫生服务认识不足① 政府对社区卫生服务的认识不足。部分地区政府甚至卫生行政部门内部还没有意识到发展社区卫生服务的重要性，组织领导与推动力度不够，工作开展举步维艰。② 社区卫生服务人员观念陈旧，难以变被动为主动。对于非医疗性服务缺乏热情，服务意识差，不能适应医学模式的转变。③ 社区居民对社区卫生服务知之甚微。他们对社区卫生服务机构的性质、收费、技术持怀疑态度，就诊仍倾向于选择大医院;此外，居民尚未树立预防、保健的观念，不愿将钱花费在非疾病以外的支出上，参与性差。
第二．政府对社区卫生服务支持不够① 相关政策不配套。不少地区没有制定严格的机构和工作人员准入标准，建立社区卫生服务机构时一哄而上，工作人员鱼目混杂;机构建立后没有科学规范的管理，缺乏有效的制度加以约束和监督，致使社区卫生工作处于一片混乱状态。② 医保政策不完善。部分地区社区卫生服务未纳入城镇职工基本医疗保险，职工患病后，只能到定点医疗机构就诊。而定点机构多为大中型医院，既不方便，又不利于卫生费用的控制。③ 补偿机制不健全。部分地区政府对社区卫生没有专项投入，或只给予启动资金，无后续补充资金。而社区卫生机构除医疗服务项目有经济收益外，卫生防疫、健康促进、健康教育、健康普查以及建立健康档案等多为无偿服务，大量的人力物力消耗得不到有效补偿，使社区卫生服务工作难以为继。
第三．社区卫生机构本身的资源与要承担的社会职能不适应我国的社区卫生服务机构作为基层卫生服务机构，其本身存在着矛盾的因素。一方面我国的社区卫生服务发展本身是从卫生体制的改革中而来的，它除了与二、三级医院一样具有使患者得到康复的目标外，政府还希望它能够担负起健全城市基层卫生服务体系、合理配置卫生资源、解决基层人们的医疗问题、改进社区卫生状况、提高社区人群健康水平、卫生教育以及向特殊困难群体提供医疗优惠和救助等的社会职能。但是另一方面，社区卫生服务部门又缺乏必要的资源来承担起这些社会职能。
第四．社区卫生机构在市场竞争中处于劣势正是由于社区医疗机构运行中存在着较严重的资源问题，以及部分居民对社区医院的不信任等问题，目前城市社区卫生服务体系对于许多居民的吸引力仍不如其他卫生机构。社区卫生服务机构面临着与大医院、众多的药店和私人诊所之间的市场竞争。首先，与大医院相比，社区医院的价格能够便宜些。但在许多居民的心目中，其医疗水平和医疗人员的素质明显不如大医院那么好。因此，当与大医院竞争时，其医疗水平方面的劣势表现得很突出。其次，与药房相比，在居民心目中，社区医院的价格不可能低于药房。因此，在与大医院、药房和私人诊所等医疗机构的竞争中，社区医院并不占优势。面临着来自大医院、众多的药店和私人诊所之间的竞争，社区卫生医疗机构所剩下的市场空间已不大。
第五．社区卫生服务工作人员队伍建设跟不上① 全科医学人才缺乏。由于我国多数社区卫生服务机构是由基层医院转型或上级医院设点，工作人员以前都是专业性较强的临床医生、护士，知识结构单调，缺乏全科医学知识，达不到社区卫生工作的要求。② 队伍稳定性差。社区卫生工作人员与大医院医生相比，社会地位低，受尊重程度差，工作辛苦，而且工资待遇、培训考核、职称评定等政策尚不配套，影响工作人员的工作积极性，队伍变动频繁。
完善的社区卫生服务体系应该设法为人民群众提供最基本的医疗卫生保障;应该更合理地配置现有的医疗卫生保障;应该更合理地配置现有的医疗卫生资源，使其发挥更大的效 益，并遏制离谱的医疗费用增长;应该更多地关注城市社区弱势群体医疗卫生条件的改善，防止不公平现象的继续扩大。这是“以人为本”执政理念的体现，也是构筑社会主义和谐社会的必要内容，应该成为当前社会事业发展的重点之一。为了更好地发挥社区卫生服务事业在构建和谐社会中的作用，在进一步发展和完善城市社区卫生服务体系时应该做到:：
坚持公益性质，完善社区卫生服务功能。社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的。要以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以主动服务、上门服务为主，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。
加大对社区卫生服务的经费投入。各级政府要调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的投入力度。地方政府要为社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施，对业务培训给予适当补助，并根据社区人口、服务项目和数量、质量及相关成本核定预防保健等社区公共卫生服务经费补助。
加强基层医疗卫生服务队伍建设，通过为基层医疗机构培养全科医生和社区护士，招聘执业医师和注册护士，培训医务人员使基层医疗卫生机构的服务逐步得到规范，服务水平和质量逐步得到提高。
完善社区卫生服务运行机制。政府举办的社区卫生服务机构属于事业单位，要根据事业单位改革原则，改革人事管理制度，按照服务工作需要和精干、效能的要求，实行定编定岗、公开招聘、合同聘用、岗位管理、绩效考核的办法。对工作绩效优异的人员予以奖励；对经培训仍达不到要求的人员按国家有关规定解除聘用关系。
建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系。调整疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构的职能，适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担。疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构要对社区卫生服务机构提供业务指导和技术支持。实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。
加强社区卫生服务的监督管理。规范社区卫生服务机构的设置条件和标准，依法严格社区卫生服务机构、从业人员和技术服务项目的准入，明确社区卫生服务范围和内容，健全社区卫生服务技术操作规程和工作制度，完善社区卫生服务考核评价制度，推进社区卫生服务信息管理系统建设。加强社区卫生服务执业监管，建立社会民主监督制度，将接受服务居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准。发挥行业自律组织提供服务、反映诉求、规范行为等作用。加强药品、医疗器械管理，确保医药安全。严格财务管理，加强财政、审计监督。
现有的对策建议在逻辑上存在着一定的合理性，但是宏观层面的解决方案存在着沉淀周期长、地区差异大、历史惯性强的问题，而多数微观视角的研究又缺乏可操作性。因此，尝试为社区医疗服务体系引入专业社会工作研究的视角，以期从社会工作的社区定位、专业性手法、公益营销策略、社团相关资源等方面获取一些新的解决社区医疗服务机构问题的思路和想法。1.为居民提供就医帮助
随着社区建设的发展，社区卫生服务制度逐步建立，没有设立社区卫生服务站的社区也有医疗机构的医生定期走进社区，为社区居民提供一般的医疗服务。在社区医疗工作中，社区社会工作者介入的工作主要包括为居民提供医疗信息、联结医疗资源、协调关系和心理辅导等。
2.协助居民树立新健康理念
世界卫生组织倡导的新健康理念是身体健康、心理健康、道德健康及社会适应良好。而身体健康是基础。为此，社区社会工作者可以采用的工作方法包括：新健康理念的知识讲座、健康知识竞赛活动、新健康理念宣传活动、居民健康主题小组工作坊，等等。
3.协助居民维护环境卫生
社区环境卫生直接影响居民的生活质量，在维护社区环境卫生的工作中，社会工作者可以运用感受分享策略、监督策略、行动策略、个性化策略等动员、激发居民自主维护社区环境卫生的目的。
（1）感受分享策略。组织居民讨论分享在社区中遭遇恶劣环境的感受。
（2）监督策略。在社区里建立一种维护社区环境卫生的监督机制，设立举报信息和表扬信箱，组织被举报人和被表扬人的小组讨论会，通过艺术性的设计活动，触动参与者反思自己的行为，改善不良行为，发扬良好行为。
（3）行动策略。利用居民在社区的时间，进行居民总动员，举办“社区卫生日”或“社区卫生行动”活动，吸引更多的居民一起行动，同一时间搞环境卫生。
（4）个性化策略。针对特定群体设计开展有针对性的活动。
文献资料：
田庆丰 我国社区卫生服务面临的机遇、问题及对策[期刊论文]-实用全科医学2003(05)孙丽颖.樊丽华.李霞 社区卫生服务纳入基本医疗保险服务项目的界定[期刊论文]-中国初级卫生保健2003(02)期刊论文 创新机制健全网络推进农村医疗卫生服务体系建设齐齐哈尔医学院学报2010,31(15)
中英城市社区卫生服务与贫困救助高峰论坛.社区卫生服务与城市贫困居民健康保障机制项目试点方案研讨会，中国全科医学.2005，8（7）:517～527.
