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人身安全检查情况登记表
检查时间年月 日 时分至年月 日 时分
检查民警
被检查人姓名性别：身份证号码：
案件名称：
自述有无疾病、伤情
检查类型：□一般检查；□全面检查
检查情况：检查发现特殊的体表特征：□无；□有，特征、状态为
现住地址
检查发现伤情情况：□无；□有，特征、状态为
检查发现财物情况：□无；□有，详见《人身安全检查情况登记表（财物）》，编
号
其他需要说明的情况：
被检查人签名（捺印）：
年月日
