新型农村合作医疗发展现状调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“农村医疗状况调查问卷”。
新型农村合作医疗发展现状调查问卷
您好，我是云南民族大学的学生，这是一份关于新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的调查问卷，旨在了解、掌握新型农村合作医疗的发展情况，倾听农民群众的心声，及时反馈大众对新农合的意见和建议，更好地推动新农合健康持续发展。为了方便问卷的分析，使您的信息更有意义，希望您根据相应指导，结合自身情况如实填写。本问卷仅作为学术研究和使政策更完善，您填写的信息我们将严格保密，请您放心填写。在此真诚感谢您的合作！
新农合现状研究调查组2011年11月1日 填写说明：本问卷共两个部分，第一部分为个人基本信息，第二部分
是正式调查内容部分。请您根据你的情况选出你的答案，并在所选项的序号上打“√”。
第一部分、基本信息
A1、您目前所在省市______________
A2、您的性别：①男②女
A3、您的年龄：①20岁以下②20~25③36~50④51~65⑤66岁以上A4、您的文化程度：①小学及以下②初中
③高中④大专及以上
A5、您的家庭年收入大约：
①3000元以下（含3000元）②3000~6000
③6000~9000④9000~12000
⑤12000~15000⑥15000以上
第二部分（除特别注明为多选的外，其余为单选）
B1、您对自我健康的评价是
①很好②较好③一般④较差
B2、你是否参加了新型农村合作医疗？
①是（若已参保，请直接跳至B4）
② 否
B3、如果没有参加新农合，原因是
①要缴纳的费用过高②客观上不符合参合条件
③身体状况好，不会生大病④其他(请注明)_______________
B4、如果现在有机会，你愿意参合吗？
①愿意②不愿意
B5、您参加新农合是以什么方式？
① 主动找相关部门要求参合②村干部动员后参合③被村干部强制要求参合④其他（请注明）___________
B6、在参加新农合之前，您的家庭每年在医疗卫生方面的花费大概是
①100以内②100~300元③300~500元④500元以上
B7、您家人通常是在什么医疗机构看病（多选）
①村诊所②村卫生所③乡镇卫生院④县级及以上医院
B8、关于新农合的报销程序你清楚吗？
① 十分清楚②清楚
③了解一点④不清楚
B9、您了解新农合的费用补偿比例吗？
①了解②不了解③不关心
B10、参加新农合在现实生活中给你（家）的经济负担带来什么影响？
①参合费用加重了经济负担②和原来一样
③减轻经济负担，但效果不明显④明显减轻了经济负担
B11、除新农合外，您的家庭还购买其他商业保险吗？
①没有②有（请注明）_______________
B12、您认为参加新农合农民个人缴费标准每人每年（）较为合适
①10~20元（含20元）②20~30元
③30~40元④视当地经济发展水平而定
B13、您对新农合实施情况的总体评价
①很满意②基本满意③不满意
B14、明年您家（还）要参加新农合吗？
①参加②不参加（跳至B16）③不确定
B15、您家明年参加新农合的原因是（多选）（跳至B17）
① 参加新农合费用不高，买个平安
② 家庭成员身体状况不好，容易得病
③ 有政府的财政补贴
④ 缓解看病贵
⑤ 其他（请注明）___________________
B16、您家明年不参加新农合的原因是（多选）
① 家人身体很健康，没有必要
② 参合费用过高，不能承担
③ 报销比例过低，享受不到优惠
④ 报销程序麻烦
⑤ 一般医疗费用达不到报销的最低线，没必要参加
⑥ 其他（请注明）____________________
B17、关于新型农村合作医疗体系满意度调查
B17、你觉得新农合开展情况怎么样，你想对新农合说些什么？
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本问卷完
您的支持是我们工作的动力，再次真诚感谢您的配合！祝你身体安康！
