新型农村合作医疗调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“新型合作医疗问卷农民”。
新型农村合作医疗实施情况调查问卷
土门镇卫生院农合科
您好！这是一份关于新农村合作医疗的调查问卷，目的在于了解农民群众的心声，倾听农民朋友对新型农村合作医疗的建议，更好的推动新型农村合作医疗的健康持续发展。为了方便问卷分析，使您的信息更有意义，希望您能根据自己情况如实填写，并在相应的选项上打钩。
您所提供的情况，我们将严格保密，请您认真完成这份问卷，在此真诚地感谢您的合作！
第一部分：基本信息
1、您的性别
A、男B、女
2、您的年龄
A、18—30岁B、30--45岁C、45--60岁D、60岁以上E、18岁以下
3、您的文化程度是
A、小学以下B、中学C、中学（包括职高等）D、本科生E、本科以上
4、您了解新型农村合作医疗吗？
A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，仅仅听说过D、没听说过
5、您对新型合作医疗的参合意愿是怎么样的呢？
A、迫切要求参加B、自愿参加C、不愿意参加D、无所谓
6、您是否参加了新型农村合作医疗
A、参加了B、还没有
7、您家距离最近的医疗点的距离是
A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上
8、您家到最近医疗点所需要的时间是
A、10分钟以内B、10-20分钟 C、20-30分钟 D、30分钟以上
9、参合有没有在现实生活中上减轻您的经济负担？
A、参合费用加重了经济负担
B、和原先没有区别
C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著
D、明显减轻经济负担
10、您如果生病但是未治疗的原因是
A、自感病情轻 B、经济困难 C、交通不便 D、太花时间 E、态度不好 F、无有效治疗 G、其他
第二部分：正式问卷
1、关于新农合您了解多少
A、新农合缴费制度
B、是否清楚新农合的报销程序
C、是否清楚新农合的报销比例
2、如果您生病您是选择到下列哪个地方进行治疗
A、乡镇卫生院
B、区级医院
C、市级以上医院
D、私人诊所
3、在您看来新农合定点机构的药是否比外面的贵
A、是B、否
4、您对今年的新农合是否满意
A、满意B、不满意 C、基本满意
5、明年是否继续参加新农合A、是B、否
6、您认为新农合补偿程序简单还是复杂
A、简单B、复杂
7、您认为还有哪些方面需要改进和完善
A、增加药品种类
B、改善服务态度
C、提供医生技术水平
D、增添医疗设备
8、您觉得新农合开展的怎么样？您对新农合有什么意见和建议？
问卷结束，谢谢您的合作，祝您工作顺利！（开放题）
