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表2全省2012年孕前优生健康检查工作责任目标考核
计划怀孕、已孕和产后妇女访谈表
县（市、区、特区）乡（镇）
被调查对象的基本情况（不记名）
年龄：岁孕产状况：（1计划怀孕2已孕3产后）现有子女： 人
1、你是否知道人口计生部门开展的免费孕前优生健康检查项目？
（1）知道（2）不知道
2、在怀孕前进行优生健康检查的作用是什么？
（1）不知道（2）可以有效降低出生缺陷发生风险
3、你们夫妇在怀孕前参加过孕前优生健康检查吗？
（1）参加过（2）没有
（肯定回答接着问如下问题）在哪里检查的？（县站、乡站）检查哪些项目？（列举三大项以上：）什么时候检查的？（A怀孕前，B怀孕后，C早上空腹，D吃早饭或午饭后）
4、妇女在什么年龄生孩子最好？
（1）24-29岁（2）35岁以后（3）20岁以前
5、你知道近亲结婚的危害吗？
（1）近亲结婚生育有缺陷孩子的风险很大（2）不知道
6、准备怀孕和怀孕期间密切接触猫狗等动物、使用农药，对生育健康孩子有影响吗？
（1）有（2）没有
7、怀孕了，是否要定期做孕期保健？到什么地方（机构）做？
（1）是（2）否（3）A妇幼保健站、B医院、C计生/妇保站
8、如果怀孕期间生病了，你会怎么做？
（1）拒绝吃药（2）随意去药店买药服用（3）咨询医生
9、如果生活中有吸烟和酗酒的习惯，在计划怀孕和怀孕过程中应该怎么做？
（1）保持以前的生活习惯（2）适量减少吸烟和饮酒量（3）戒烟忌酒
10、怀孕了，为了宝宝的健康发育，你在饮食上会怎么做？
（1）合理营养、均衡饮食，食用新鲜蔬、果、蛋、肉
（2）暴饮暴食，吃得越多越好（3）偏食、挑食，只考虑个人口味
你对计生服务站提供的免费孕前优生健康检查有什么意见和建议：
