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筑牢慢病监测网络 提升监测信息质量
开展慢性病监测，提升监测工作质量，为制定慢性病防控措施和策略提供科学依据，是开展慢性病防控工作的一项重要性基础工作。洪湖市于2013年启动慢性病监测工作，以开展慢性非传染性疾病综合防控示范区创建活动为契机，全面落实了全人群死因监测、肿瘤随访登记、心脑血管事件报告及慢性病危险因素基线调查等工作。全市通过加强三级预防保健监测网络建设，规范报告工作流程，强化基本公共卫生项目管理，为慢性病监测工作夯实基础，积累了一定工作经验，提高了医疗机构监测能力和业务水平。现将主要做法与体会报告如下：
一、主要做法
（一）筑牢监测网络。
建立健全慢性病监测网络是开展慢性病监测的先决条件。洪湖市在抓好公共卫生“强基工程”的同时，注重加强三级预防保健监测网建设，为慢性病监测和疾病综合防控夯实硬件基础。一是加强村级网底建设。村卫生室是三级预防保健网的网底，也是慢性病监测的前沿哨所。全市现有449个行政村，根据洪湖市医疗机构区域规划，按“五化”标准设置了457个村卫生室，配备910名乡村医生，承担基本医疗、基本公共卫生服务和慢性病监测任务，负责收集上报慢性病监测相关的基础性数据。二是筑牢乡镇网络。全市现有乡镇卫生院、管理区医院、社区医疗服务站23个，均按“六室一门诊”标准设置公共卫生科，承担基本公共卫生服务和慢性病监测及村级监测指导任务，根据服务人口配备公共卫生工作人员，指定专人经过培训后负责慢性病监测工作，搜集、审核、上报、分析区域内慢性病相关信息资料。三规范市级监测网。全市现有市直医疗机构6个，设立公共卫生科，指派专人从事慢性病监测工作，负责搜索、收集、上报在本单位就诊的慢性病患者信息资料。市疾病预防控制中心作为公共卫生专业机构是三张“网”的业务指导单位，设置慢性病管理科，负责全市慢性病监测技术指导，承担方案制订、人员培训、数据分析处理等工作。
（二）规范监测管理。
1.开展回顾性调查，掌握监测基础信息。在市卫计局统一领导下，2013年2月，洪湖市对市、镇（乡）、村三级公共卫生从业人员共计540余人分区分期进行系统培训，利用两个月时间，按慢性病监测的规范和要求，对2011年和2012年两个时间段的全人群死因和恶性肿瘤发病与死亡采取入户调查方式进行回顾性调查，获取了我市全人群死因顺位以及恶性肿瘤发病与死亡顺位情况，三级监测网络的专业技术人员工作能力得到了锻炼，监测业务水平得到提高，为开展慢性病监测工作打下良好的基础。
2.开展慢性病及其危险因素调查，检阅专业技术队伍实战能力。洪湖市于2013年3-4月，对辖区内居住5年及以上，年龄18周岁及以上的常住人口，按照分层抽样法，对7个乡镇共计5234名调查对象进行了慢性病及其危险因素进行了基线调查。调查结果显示，全市居民高血压患病率为19.55%，糖尿病患病率为3.59%，均低于全省水平（2010年监测数据）；同时全面掌握了居民两周患病率、就诊率和治疗率、医疗保险覆盖情况、医疗服务可及性、居民生活习惯和生活方式、健康知识知晓率等，为慢性病防控提供了决策依据。通过开展调查，锻炼了公共卫生专业技术人员的实战能力，检阅了市、镇、村三级医疗卫生机构的协作能力。
3.规范《死亡医学证明书》使用，推进全人群死因监测工作。2013年3月，洪湖市卫生局、洪湖市公安局、洪湖市民政局、洪湖市人力资源和社会保障局联合发文，在全市范围内规范《死亡医学证明书》使用与管理，加强对人口死因统计工作。《死亡医学证明书》由卫生部门统一印发，卫生局、公安局、人社局、民政局等共同管理。全市各医疗机构具备执业医师资格的医务人员在填报《死亡医学证明书》时，必须开展死因调查，填写死因调查卡，并由公共卫生科死因监测专职人员在规定时限录入计算机系统。民政、公安和人社部门分别在办理殡葬火化、户籍销户、丧葬抚恤手续时，必须查验《死
亡医学证明书》，使死因调查、登记报告制度得到有效落实，死因漏报率得以有效控制。
4.以国家级肿瘤监测点项目工作为依托，扎实推进肿瘤随访登记工作。2013年省卫计委、省肿防办将我市列为国家肿瘤监测点，为确保国家级肿瘤随访登记项目工作的扎实推进，市卫计局高度重视，印发了《肿瘤监测和心脑血管事件报告工作实施方案》和《肿瘤患者随访登记工作规范》，建立了以县级综合医院为主，基层卫生院为辅的登记报告制度，规范各级医疗机构报告内容和工作流程。市肿瘤随访登记中心定期把从县级综合医院、医保部门和民政部门收集肿瘤病例信息，并及时将各方面的信息反馈给各乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行登记、入户调查和随访，再将信息收集整理上报。
5.统一工作流程，健全报告制度。心脑血管事件报告工作主要对脑卒中和冠心病两类事件信息进行报告，洪湖市在实际操作过程中，市直医疗机构负责对本院发生的心脑血管事件进行报告，乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责收集辖区内包括村卫生室上报的信息进行汇总填报，市疾控中心负责对上报的信息资料进行比对、分析。信息报告流程清晰，职责明确，信息资料准确可信。形成日收集、月报告、季考核的报告管理制度，极大提高心脑血管事件报告率与报告质量。
（三）建立监测机制。
1.建立激励机制，强化工作责任。为把慢性病监测工作落到实处，我市将慢性病监测工作纳入基本公共卫生服务项目工作管理，将慢性病监测工作中肿瘤、死因、心脑血管事件监测工作质量纳入到基本公共卫生服务绩效考核，考核结果与基本公共卫生服务经费拨付挂钩，强化各医疗卫生机构慢性病监测工作责任，明确管理制度及工作目标。
2.用活居民健康档案，挖掘慢性病患者和慢性病高危对象。基本公共卫生服务开展以来，全市充分利用居民健康档案和年度居民健康体检，及时发现慢性病患者及高危人群。截止2015年底，全市累计建立居民健康档案78.2万份，发现并规范管理高血压病人5.34万人，发现并规范管理Ⅱ型糖尿病人近1.3万人。同时，发现了部分高血酯、肥胖等慢性病高危对象。
3.落实35岁以上患者门诊首诊测血压制度。为提高高血压病例检出率，我市严格执行35岁以上患者首诊测血压制度，各级医疗机构开展诊疗服务过程中，及时进行首诊测血压工作，对确诊的高血压患者及时转入公共卫生科，进行规范化管理，对高危对象进行生活方式干预。
4.开展职工健康体检，筛查潜在危险因素。市总工会、市爱卫会印发了《洪湖市关于机关、企业事单位单位落实职工健康体检的通知》，各机关、企事单位每两年必须对所有职工进行一次健康检查。职工健康体检是发现慢性病患者的重要途径，这类人群因生活习惯与行为方式较差，工作压力大，慢性病患者和慢性病高危对象相对较多。市人民医院、市中医院、市疾控中心已与80家市直机关企事业单位建立了健康体检合作关系，每年对全员职工进行一次健康检查，对发现的现症病人转入社区卫生服务中心进行管理，对发现的高危对象尝试进行生活方式干预。
5.积极探索医院信息管理系统（HIS）在慢性病监测工作中的运用。
洪湖市现有市直医疗机构和乡镇以及管理区医院均使用了医院信息管理系统。为做好慢性病监测，掌握最前沿信息，我们尝试在部分医疗机构的信息管理系统中嵌入基本公共卫生服务项目和慢性病监测项目，按照慢性病疾病名称（ICD10）或辅助检查判定指标在HIS中设置条件，由系统自动读取慢性病患者或高危对象的就诊信息，供医院公共卫生科进行追踪管理。信息系统整合，极大提高工作效率与工作质量，结果显示这一方法具有可操作性，是可行的，也是符合示未来公共卫生发展趋势。
二、主要成效
（一）通过开展慢性病监测工作，使洪湖市有了自己的慢性病“数据库”。第一次全面掌握了全市居民慢性病发病情况及其危险因素，第一次分析出了全市全人群死因顺位，第一次掌握了全市肿瘤发病与死亡的顺位情况，为科学制定慢性病防控策略和措施提供了重要依据。
（二）通过开展慢性病监测工作，使公共卫生专业技术人的综合素质得到提升。一方面提高了工作能力，特别是在组织协调、语言沟通、综合处置等方面得到充分锻炼；另一方面提高了业务水平，主要在医学知识掌握、计算机软件运用以及文字材料撰写方面得到提升。
（三）通过开展慢性病监测工作，有效促进全市疾病预防控制事业发展。慢性病监测工作中暴露出的基础设施落后、专业人才匮乏、技术力量薄弱等问题，以及慢性病发病逐年增长的严峻形势，对我市疾控工作提出了新的挑战，必将促使疾控事业朝着更高更远的目标迈进。
（四）通过开展慢性病监测工作，在一定程度上规范了医疗机构的业务行为。我市慢性病监测始终走的是规范化、科学化的道路，各医疗机构在开展诊疗活动过程中，必将要求医务 6 人员规范填写患者就诊信息，规范诊断疾病名称，特别是ICD-10疾病编码的使用，将有效提升医务人员的业务水平。
三、主要体会
（一）领导重视是后盾。做好慢性病监测工作，各级领导的高度重视是保证工作有效落实的坚强后盾。市卫生计生局成立了各项目监测领导小组，市人社局、公安局、民政局均指定了专门科室及专人负责，市疾控中心成立了工作专班，在政府统一领导下，市卫生局召开专题会议，研究部署慢性病监测工作，明确分工，落实责任，把好领导关、组织关。
（二）方法得当是前提。
1.顶层设计合理，方案操作性强。市卫生局、疾控中心先后制定了《洪湖市肿瘤登记和心脑血管事件报告工作实施方案》、《洪湖市肿瘤患者随访登记工作规范（试行）》、《35岁以上人群首诊测血压工作实施方案》《洪湖市2013 年慢性病及其危险因素基线调查工作方案》、《洪湖市死亡病例监测工作实施方案》等，为监测工作供了指南。
2.资料信息来源真实可信。为保证数据真实可靠，在全市建立起了肿瘤登记、心脑血管事件报告“三核”工作模式，即疾控机构分别与新农合报销系统、城镇医疗保险报销系统和死因监测网络系统进行核查，发现并监测肿瘤和心脑血管病例，畅通信息交流渠道，实现信息资源共享。
3.数据处理方法科学。一是疾病分类全部按照疾病和有关健康问题的国际分类常用编码手册10（ICD10）进行编码分 7 类。二是数据处理采用网络直报系统自带分析软件以及EPI数据库和Microsoft office excel 2007进行处理分析。
（三）部门协作是保障。
慢性病监测是一项全社会共同参与的工作，卫生、公安、民政、人社、统计等部门共同协作，为监测工作提供了保障，尤其是死因监测工作中，民政部门给予鼎力支持，殡葬管理所从实际工作出发，严把《死亡医学证明书》这一关口，确保监测工作落到实处。
（四）技术支撑是关键。
为提高慢性病监测工作质量，我市特聘请武汉大学医学院公共卫生学院谭晓东教授及其下属专业团队到洪湖指导并参与慢性病及其危险因素基线调查工作，邀请湖北省肿瘤防治中心李广灿主任讲座，并培训肿瘤随访登记工作人员，省疾控中心、省慢病所、省健康教育所相关专家曾多次到我市指导慢性病监测及防治工作，提供强有力的技术支撑。
2015年12月14日
