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ICU患者使用一次性物品知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下：1.Y型留置针/长套管针2.经外周插管的中心静脉导管（PICC）3.一次性避光输液管路 4.微量泵连接专用管 5.一次性高营养静脉输液袋 6.3M贴膜/透明敷料/百适安 7.一次性经鼻喂养管8.一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管 9.一次性动静脉测压管 10.一次性进口双囊三腔管 11.一次性鼻胃肠管 12.一次性胃管13.一次性肠内营养输注泵管 14.一次性巴士尿管 15.一次性压力转换器 16.一次性呼吸机管路 17.一次性人工鼻/呼吸过滤器 18.一次性吸痰管 19.一次性集痰器 20.一次性负压吸引连接管 21.一次性负压吸引器 22.一次性胃肠减压器23.一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩 24.一次性进口电极片 25.抗反流引流袋 26.一次性腹带
27.溃疡贴（10*10）28.透明贴（10*10cm）29.溃疡糊/溃疡粉 30.输液接头（双腔/单腔）31.一次性天宁看护垫以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种
