久合垸精神专科住院患者请假外出知情同意书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“住院患者外出请假条”。
久合垸精神专科住院患者请假出院知情同意书
患者姓名性别年龄床号住院号 请假外出事由：
外出去向：
外出时间：年月日时分
预计回院时间年月日时分
可联系电话：
实际回院时间年月日时分
医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时联系电话0716-7802224，或可获取紧急治疗措施。
本人（或患者监护人、被委托人）自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。患者（或患者监护人、被委托人）签名：
与患者关系：
联系电话：
值班医师：
护士签名：
时间：年月日时分
温馨提示：
请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！
